急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動的效果分析

余活潑

（漳浦縣醫(yī)院，福建 漳州 363200）

ST 段抬高性心肌梗死（segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指胸痛持續(xù)20 min以上，其病理基礎(chǔ)是在冠脈斑塊損傷之后誘發(fā)急性閉塞性血栓，而大多數(shù)急性心肌梗死患者在冠脈內(nèi)可見粥樣斑塊的基礎(chǔ)上形成管腔閉塞[1-3]。STEMI 的發(fā)生率隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活、工作方式等的改變而增高，年輕群體由于工作壓力、熬夜、吸煙等不良生活方式導(dǎo)致STEMI 的患病群體呈現(xiàn)年輕化[4]。患者由于冠脈阻塞造成的心肌缺氧，在有限的時間內(nèi)給予患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）能夠直接恢復(fù)血供，促使心肌再灌注，是最有效的治療方法。但有研究顯示，若希望患者能夠兼顧短期、長期良好的預(yù)后效果，則需給予患者科學(xué)的健康管理[5]。術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動與常規(guī)管理相比，屬于漸進(jìn)性運(yùn)動型的康復(fù)方式，能夠幫助患者盡早恢復(fù)心功能、運(yùn)動耐力等[6]。為進(jìn)一步探討PCI 術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動對STEMI 患者的影響，將我院收治的215 例STEMI 患者作分組干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選患者在研究期間均未產(chǎn)生任何倫理糾紛，且經(jīng)我科心臟康復(fù)小組評估無明顯禁忌證。將我院在2019 年1 月至2021 年12 月收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者215 例患者作為研究對象，以2021 年度分為研究組（n=80）、2019-2020 年對照組（n=135）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無出現(xiàn)明顯心肺功能不全癥狀且能夠耐受康復(fù)運(yùn)動；四肢活動功能正常；已獲取患者、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重主動脈瓣狹窄未治療的患者；急性左心衰竭或心源性休克患者；存在既往冠脈搭橋手術(shù)治療的患者；精神狀態(tài)較差或合并精神障礙類疾病；四肢活動功能障礙患者。

1.2 方 法

兩組患者均實(shí)施PCI 手術(shù)治療。

對照組：實(shí)施常規(guī)康復(fù)運(yùn)動。在患者術(shù)后狀態(tài)恢復(fù)良好后，由家屬協(xié)助患者在床上進(jìn)行大小便，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者做四肢屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以主動運(yùn)動為主。

研究組：實(shí)施術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動。成立術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動小組，由心內(nèi)科主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長1名、若干護(hù)理人員組成。（1）術(shù)后第1 d，由負(fù)責(zé)考核的護(hù)理人員對患者實(shí)施一對一作指導(dǎo)性的漸進(jìn)式運(yùn)動，以記錄患者的康復(fù)進(jìn)展。實(shí)施指征：在入院后8 h內(nèi)無新發(fā)或反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀或安靜休息下無氣喘。停止指征：①在康復(fù)活動后，患者心前區(qū)疼痛、心悸、氣短等癥狀；②患者活動后收縮壓與休息水平上升≥30 mmHg、舒張壓下降≥10 mmHg、血壓＞200/111 mmHg。（2）康復(fù)計劃。①術(shù)后1-2 d：將枕頭、被子放在患者身后，適當(dāng)抬高患者床頭，指導(dǎo)家屬對患者四肢進(jìn)行按摩，可采用捏、揉、按等手法進(jìn)行，保證力道輕柔，按摩時間在10-15 min/次，1-2次/d。②術(shù)后1-2 d 內(nèi)：緩慢幫助患者由床上逐漸過渡至床邊活動，以坐位5-10 min 或站位5 min 左右/次，進(jìn)行2-3 次，在患者能夠使用床邊站立之后，逐漸過渡至緩慢步行，5-10 min/次。該階段主要以間歇運(yùn)動為主。③術(shù)后第2-3 d：指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的低強(qiáng)度運(yùn)動，例如在走廊內(nèi)步行或緩慢上、下樓梯，5-10 min/次，3 次/d，或緩慢進(jìn)行上、下肢舒展、屈伸活動或轉(zhuǎn)動，5-10 min/次，3 次/d，注意在進(jìn)行過程中保證患者安全，避免因拉傷、過度活動導(dǎo)致二次損傷，該階段靶心率約為癥狀限制性心率的50%，以緩慢運(yùn)動為主。④出院前1-2 d 及出院后康復(fù)指導(dǎo)：平地步行5 min，速度由慢轉(zhuǎn)快，以自身感覺到疲憊為主，運(yùn)動強(qiáng)度：以最大心率的70%為準(zhǔn)，時間：20 min/次，運(yùn)動后進(jìn)行10 min 放松，以心率、血壓等指標(biāo)恢復(fù)至運(yùn)動前水平為準(zhǔn)。頻率：2 次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者基線資料。

（2）對比兩組患者心功能。在康復(fù)前、康復(fù)6 個月后分別采用超聲心動圖（菲力浦）檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。

（3）對比兩組患者運(yùn)動情況。康復(fù)前、康復(fù)后1個月、3 個月以及6 個月時分別借助沃克醫(yī)生6 min步行試驗(yàn)監(jiān)測系統(tǒng)（武漢清易云康），在醫(yī)師的正確指導(dǎo)下對患者進(jìn)行6 min 步行實(shí)驗(yàn)，并記錄患者恢復(fù)情況。

（4）對比兩組患者主要心血管不良事件（Major cardiovascular adverse events，MACE）發(fā)生率。在干預(yù)后1 個月內(nèi)，分別記錄兩組患者惡性心律失常、出血、充血性心力衰竭、再發(fā)性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建以及死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，以n（%）表示計數(shù)資料，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)對比以χ2檢驗(yàn)，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)對比以t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對比兩組基線資料

組間基線資料對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對比兩組基線資料

2.2 對比兩組心功能

康復(fù)前后兩組患者射血分?jǐn)?shù)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），康復(fù)前后兩組患者左室舒張末徑對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 對比兩組患者心功能（±s）

表2 對比兩組患者心功能（±s）

組別例數(shù)（n）射血分?jǐn)?shù)（%） 左室舒張末徑（mm）研究組對照組t 值P 值80 135康復(fù)前55.34±4.22 57.18±4.28 3.063 0.002康復(fù)后57.39±5.03 59.75±4.48 3.565 0.000康復(fù)前47.42±5.44 47.51±5.46 0.117 0.907康復(fù)后48.02±4.68 47.55±4.29 0.750 0.454

2.3 對比兩組運(yùn)動情況

康復(fù)后，研究組6 min 步行實(shí)驗(yàn)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者運(yùn)動情況（±s，m）

表3 對比兩組患者運(yùn)動情況（±s，m）

組別例數(shù)（n）6 min 步行實(shí)驗(yàn)研究組對照組t 值P 值80 135康復(fù)前214.32±21.64 214.44±21.55 0.039 0.969康復(fù)后1 個月224.41±27.36 214.02±26.33 2.756 0.006康復(fù)后3 個月314.87±24.11 216.39±24.10 28.957 0.000康復(fù)后6 個月448.62±28.21 220.41±26.55 59.514 0.000

2.4 對比兩組MACE 發(fā)生率

研究組MACE 發(fā)生率低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 對比兩組主要心血管不良事件發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

報道稱，STEMI 患者大多存在冠脈循環(huán)障礙，因此在缺血再灌注時患者會出現(xiàn)因循環(huán)障礙導(dǎo)致的組織水腫、血管內(nèi)皮損傷以及痙攣等，有一小部分原因?yàn)楣跔顒用}痙攣、夾層、自發(fā)血栓形成引起的急性冠脈閉塞，早期開通血管或恢復(fù)血流，可以減少死亡率、心力衰竭發(fā)生率[7-9]。部分研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后STEMI患者出現(xiàn)微循環(huán)障礙與術(shù)后康復(fù)運(yùn)動之間具有密切關(guān)系，當(dāng)患者PCI 術(shù)后血管阻力＞40 時，患者的病死率以及遠(yuǎn)期預(yù)后出現(xiàn)心衰的風(fēng)險相對升高。目前臨床針對此類問題已著手對患者術(shù)后出現(xiàn)微循環(huán)障礙進(jìn)行防治，主要給予患者藥物控制或血栓抽吸、遠(yuǎn)端保護(hù)等，但上述防治方法是否有效，目前仍存在較大爭議[10-11]。

常規(guī)術(shù)后康復(fù)，通過護(hù)理人員指導(dǎo)家屬協(xié)助患者在床上進(jìn)行，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者做四肢屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以主動運(yùn)動為主進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。但該康復(fù)方式并不能夠有效降低患者發(fā)生不良心血管事件，且會因運(yùn)動開始的時間較晚導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓，影響恢復(fù)。早期康復(fù)運(yùn)動通過盡早幫助患者展開運(yùn)動，以達(dá)到增加冠狀動脈血流量、血管阻力下降、減少血小板聚集的目的，有助于提升患者血液內(nèi)纖溶酶活性，減少血栓形成的風(fēng)險。本研究顯示，康復(fù)前后兩組患者射血分?jǐn)?shù)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），康復(fù)前后兩組患者左室舒張末徑對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動通過幫助患者盡早展開床上至床下活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動或被動活動，以循序漸進(jìn)的方式提升患者的心功能承受能力，加強(qiáng)心功能恢復(fù)速度。研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)后研究組6 min 步行實(shí)驗(yàn)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果得出，針對STEMI 患者實(shí)施PCI 術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動，能夠盡快提升患者的運(yùn)動耐力。護(hù)理人員通過分時間段給予患者不同的康復(fù)運(yùn)動內(nèi)容，增加患者四肢運(yùn)動量，提升患者心肌儲備能力，與馬晶茹[12]等研究中提出的結(jié)論具有相似性。此外，研究得出：組間MACE 發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組MACE 發(fā)生率更低，表明對STEMI 患者盡早展開PCI 術(shù)后康復(fù)運(yùn)動能有效降低患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險，保障預(yù)后效果。

綜上所述，STEMI 患者PCI 術(shù)后盡早實(shí)施康復(fù)運(yùn)動，有助于促進(jìn)患者冠脈恢復(fù)，增強(qiáng)心肌功能，降低術(shù)后MACE 發(fā)生風(fēng)險，值得推廣。但本研究存在并未對PCI 手術(shù)的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行展開敘述等不足，且缺乏對患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果、是否使用臨床常用康復(fù)器械的對比研究，上述問題均可在之后的研究中進(jìn)行補(bǔ)充。