Kaiser模式的脆弱性分析護理在剖宮產產婦25G針內針單純腰麻中的應用

陳璇娟 鐘飛燕 曾滔 郭素燕 陳麗璇

汕頭市第三人民醫院手術室 515073

剖宮產是婦產科主要術式之一，主要應用于難產、妊娠合并癥等產婦中，而25G針內針單純腰麻是近年新興剖宮產麻醉方式之一。與常規腰硬聯合麻醉對比，25G針內針腰麻起效更快、麻醉效果更確切，但要求麻醉過程中產婦能積極主動配合醫師完成麻醉過程，因此，同時需實施有效的護理干預〔1〕。汕頭市作為粵東沿海地區首批沿海開放城市，近年受經濟快速發展及人們生活水平提升等影響，人們對醫療衛生已提出新要求，常規護理模式雖一定程度上可協助醫師完成醫療服務過程，但責任護士主觀能動性差，未充分考慮不同患者病情需求，護理質量一般〔2-3〕。Kaiser模型是由美國Kaiser Permanente醫療集團所研發的風險預測模型，基于此模型的脆弱性分析護理首先分析患者在接受醫療衛生服務過程中的薄弱環節及影響護理質量的因素，并以可視化形式為責任護士完善護理內容及實施護理工作提供循證依據，可使護理工作更具計劃性，便于提升護理質量〔4-5〕。本研究首次將Kaiser模式的脆弱性分析護理應用于剖宮產產婦25G針內針單純腰麻中，旨在為臨床完善相關護理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本量估算公式：N=Z2P(1-P)/E2，N為樣本量，Z為統計量、P為概率，E為誤差(置信度為95%時，Z=1.64，參考查閱資料設置P=0.65，E=0.13，最小樣本量為36。選取2018年9月至2021年3月汕頭市第三人民醫院剖宮產產婦40例，采用隨機數字表法分觀察組、對照組，各20例。觀察組年齡22～34歲，平均(27.96±2.16)歲；體重指數(BMI)18～26 kg/m2，平均(21.26±1.06)kg/m2；孕次1～3次，平均(1.96±0.31)次；產次0～2次，平均(1.03±0.25)次；最高學歷：小學及以下2例，初中、高中10例，大專及以上8例。對照組年齡21～34歲，平均(28.13±2.19)歲;BMI 18～26 kg/m2,平均(21.12±1.05)kg/m2；孕次1～3次，平均(1.93±0.30)次;產次0～2次,平均(1.04±0.24)次；最高學歷：小學及以下2例，初中、高中9例，大專及以上9例。兩組年齡、BMI、孕次、產次、最高學歷基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

①納入標準：符合剖宮產指征；無肝腎心肺等嚴重器質性疾病；無藥物過敏史；具備基本讀寫能力；產婦、家屬知情理解簽署同意書。②排除標準：有椎管內麻醉禁忌者；有精神疾病史；有視聽障礙者。

1.3 方法

1.3.1對照組 常規護理：術前協助產婦完成B超等常規檢查；主動與產婦交流，了解其心理狀態，予以必要的心理疏導；術中協助醫師完成麻醉、剖宮產術等；術后注意觀察產婦生命體征，6 h內禁進食，6 h后指導飲少量溫開水，以流質、易消化飲食開始，并逐漸過渡至普食。

1.3.2觀察組 在常規護理基礎上實施Kaiser模式的脆弱性分析護理：①專科小組建立：由護士長負責組織建立剖宮產產婦的Kaiser模式的脆弱性分析護理小組，護士長擔任小組長，成員包括主治醫師1名，負責剖宮產實施及處理突發事件；麻醉醫師1名，負責25G針內針單純腰麻；責任護士若干，負責協助實施護理工作。小組長組織成員通過BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究中心循證衛生保健中心數據庫、國際指南圖書館、美國指南網、中國指南網、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫等搜集25G針內針單純腰麻剖宮產相關風險因素，參考問卷星《2020年產科災害脆弱性分析表》(經檢驗內部一致性信度Cronbach α系數為0.80，各維度分別為0.65～0.81；重測信度為0.88，各維度分別為0.63～0.81，內容效度為0.93)制定25G針內針單純腰麻剖宮產產婦的Kaiser模型，并結合風險概率及嚴重程度選取排名前3的事件(穿刺失敗、出現并發癥、心理特征)以頭腦風暴法針對性制定干預策略，建立健全護理策略，為實施護理工作提供循證支持。②具體實施：①心理干預：剖宮產前應注重術前訪視，責任護士積極與產婦交流了解其家庭背景、心理特征等，并分析產生不良情緒的主要原因，結合產婦心理狀態予以疏導，確保產婦以平和心態接受剖宮產；醫生、護士需端莊大方，和藹可親，給產婦積極、專業印象。注意：訪視過程中責任護士禁止閑談嬉笑、竊竊私語等，避免給產婦造成不專業、不嚴謹等印象，增加其心理負擔；通過視頻動畫簡明扼要演示25G針內針腰麻、剖宮產等過程，增加產婦主觀認知，降低其不確定感；巡回護士始終陪伴產婦，介紹術中可能存在的不適，如：術中牽拉、取出胎兒過程可能存在不適、牽拉痛等，指導產婦深呼吸，放松心情；胎兒娩出及時告知產婦胎兒性別，如：“恭喜，是個大千金……”；②避免穿刺失敗干預：采用清單式準備相關器械、藥品，并參照清單逐一核對器械、藥品是否齊全、功能是否正常等；穿刺前由責任護士及麻醉醫師負責向產婦詳細介紹25G針內針腰麻操作、注意事項等，取得產婦積極配合；麻醉醫師需熟練掌握穿刺技巧，若低年資醫師穿刺困難(穿刺5 min仍未成功)應及時邀請高年資醫師幫助，穿刺失敗時忌慌張，一定要淡定，進針、退針需將針芯放回穿刺針，責任護士注意觀察產婦表情變化，通過輕拍、握手等動作安撫產婦，予以情感支持。③防范并發癥干預：確保手術室清潔整齊，床單無血跡；調節手術室穩定22～25 ℃，濕度40%～50%；術前糾正低血容量、電解質、酸堿紊亂、貧血等；備好升壓藥物、補液通道等；注意觀察產婦麻醉平面；25G針內針腰麻完成，翻轉產婦身體時，在墊高右側的基礎上用戴手套的手托著產婦子宮，消毒時采用同樣動作直至需鋪巾時再放開，給機體代償時間，避免子宮塌陷壓迫下腔靜脈造成血壓降低等。

1.4 觀察指標

①對比兩組麻醉情況(麻醉起效時間、10 min麻醉平面、術畢麻醉平面、人均穿刺次數)及并發癥(低血壓、寒戰、呼吸困難、術后疼痛程度(VAS評分)、術后惡心嘔吐、術后腰酸背痛)發生率。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評價，10分，得分越高疼痛越嚴重。②對比兩組舒適狀況、分娩心理特征、護理質量。評價方法：①舒適狀況：采用Kolcaba舒適狀態量表〔6〕(GCQ)評價，包括生理(20分)、心理(44分)、社會(24分)、環境(24分)，滿分112分，得分越高則舒適狀態越好。②分娩心理特征：采用分娩恐懼量表〔7〕(CAQ)評價分娩恐懼感，共16個條目，采用1～4分，四級評分法，得分越高恐懼感越強；采用分娩預期量表(W-DEQ)〔8〕評價心理預期，共34個條目，采用1～5分，五級評分法，得分越高心理預期越差；漢密爾頓焦慮量表〔9〕(HAMA)評價心理焦慮，7分為分界值，得分越高心理焦慮越嚴重。③護理質量：采取護理服務量表(SERVQUAL)評價護理質量，包括有形性、響應速度、可靠性、信任、移情作用，采取0～5分評分法，評分越高則護理質量越高。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉情況及并發癥比較

觀察組人均穿刺次數、術后VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組麻醉起效時間、10 min麻醉平面、術畢麻醉平面、低血壓、寒戰、呼吸困難、術后惡心嘔吐、術后腰酸背痛發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉情況及并發癥比較

2.2 兩組舒適狀況比較

觀察組生理、心理、社會、環境得分、GCQ評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組舒適狀況比較分)

2.3 兩組分娩心理特征比較

觀察組CAQ、W-DEQ、HAMA評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組分娩心理特征比較分)

2.4 兩組護理質量比較

觀察組有形性、響應速度、可靠性、信任、移情作用得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理質量比較分)

3 討論

基于Kaiser模型的脆弱性分析護理應用于剖宮產產婦25G針內針單純腰麻中有助于提升護理質量。剖宮產產婦作為一個特殊群體，心理層面較為脆弱，妊娠生理反應及自身心理壓力共同作用所致思想方面任何的波動均可能影響麻醉、剖宮產術順利實施〔10-11〕。以Kaiser模型為基礎的脆弱性分析護理是近年隨護理理念以疾病為中心轉向以患者為中心而提出的一種新型護理模式。此護理模式通過Kaiser模型首先分析護理中可能存在的風險，并進行評價、排序，直觀性呈現給醫務工作者，利于指導醫務人員明確護理中存在的脆弱性并有效制定干預策略〔12〕。本研究結果顯示，觀察組人均穿刺次數及術后疼痛程度均得到顯著降低，且無呼吸困難、術后腰酸背痛等并發癥發生，提示此模式的護理可能更利于25G針內針腰麻中并發癥的防控。分析主要是因剖宮產產婦入院后可能因擔心胎兒健康及對分娩恐懼等產生焦慮、緊張情緒，而不良情緒可致產婦腎上腺素異常分泌，影響內環境穩定性〔13-14〕，而25G針內針腰麻中若未有效監測麻醉平面，可能會引起產婦低血壓、呼吸困難等，影響手術順利進行〔15-17〕；Kaiser模式的脆弱性分析護理與常規護理模式對比，首先評估護理過程中脆弱性，并以直觀形式指導醫務人員事先完善相關干預策略，能使護理工作更具科學性，更加高效。

另外，本研究在護理中參照危險度排名確認穿刺失敗、出現并發癥、心理特征是25G針內針腰麻剖宮產的脆弱性事件，通過積極建立健全護理策略，為護理工作提供循證支持，有助于避免責任護士工作中的盲目性，如：術前訪視時注重醫務人員儀容儀表規范，禁止閑談嬉笑、竊竊私語等行為能給予產婦肯定心理，有助于打消顧慮；巡回護士始終陪伴產婦，并及時溝通了解產婦狀態可降低產婦無助感，緩解焦慮；術前通過視頻動畫演示25G針內針腰麻、剖宮產過程，產婦可建立一定主觀感受，減輕對分娩恐懼感〔18-19〕。本研究也發現，觀察組舒適狀況、分娩心理特征均優于對照組。主要是因本研究還體會到家屬支持對穩定剖宮產產婦情緒尤為重要，因此，術中還需注重家屬，尤其是丈夫的相關宣教，予以產婦情感支持，對穩定機體應激，控制并發癥發生風險及提升產婦舒適狀況有積極作用，更利于提升護理質量〔20〕。

綜上可知，Kaiser模式的脆弱性分析護理可改善25G針內針單純腰麻剖宮產產婦心理狀，對確保麻醉、剖宮產術順利實施有重要作用，且有助于提升護理質量，控制并發癥發生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突