基于慢性病軌跡框架的目標管理模式在老年阿爾茨海默病患者中的應用

劉亞 孫昊 郝麗華

聊城市第三人民醫(yī)院神經四科 252000

阿爾茨海默病又名老年癡呆，目前臨床尚未研發(fā)出AD特效藥，故AD患者無法痊愈，只能通過康復訓練和藥物延緩病情進展〔1〕。老年人為AD高發(fā)人群，統(tǒng)計數據顯示，由于我國人口老齡化問題逐漸嚴重，AD患病率也持續(xù)增長〔2〕。AD患者常有持續(xù)進展且不可逆的記憶丟失、認知功能障礙等神經系統(tǒng)臨床表現〔3〕。且隨著AD持續(xù)進展，患者的認知、日常生活能力逐步下降，可為家庭及社會帶來巨大的負擔。AD的常規(guī)護理缺乏目標與計劃，且未進行延續(xù)護理故護理效果不佳。慢性病軌跡框架將慢性患者的疾病分為多個階段并進行針對性護理，目標管理模式可通過前期規(guī)劃護理流程、設定目標并根據目標制定護理計劃，確保護理的有效性及規(guī)范性。上述兩種護理模式均被研究證實應用于慢性病患者中效果良好〔4-5〕。故本研究擬將其聯合應用于AD患者的護理中并觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年10月就診于聊城市第三人民醫(yī)院的AD患者110例，應用隨機數字表法分為目標管理組和對照組，各55例。納入標準：①經臨床表現結合影像學檢查診斷為AD〔6〕；②可進行基本溝通，有一定的語言能力；③AD患者及其家屬均同意參與此次研究。排除標準：①合并有人格分裂等精神疾病的患者；②合并惡性癌癥、腫瘤類疾病的患者；③AD已進展至晚期，患者喪失活動/運動/溝通能力。 脫落和剔除標準：①中途失訪者；②干預過程中患者依從性較差；③干預過程中患者出現如心力衰竭等疾病導致患者無法繼續(xù)研究。目標管理組男23例，女32例；年齡66～79歲，平均(71.92±6.54)歲；平均病程(3.24±1.04)年；文化程度為小學及以下13例，初中15例，高中21例，大學及以上6例。對照組男25例，女30例；年齡65～80歲，平均(72.69±6.83)歲；平均病程(3.19±0.96)年；文化程度：小學及以下12例，初中14例，高中22例，大學及以上7例。本研究經該院醫(yī)學倫理委員會批準通過。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予AD常規(guī)護理，具體為指導患者及家屬注意日常飲食，適當活動并進行定期體檢，多與患者溝通交流。每個月給予1次電話隨訪，詢問患者病情進展。目標管理組在常規(guī)基礎上給予基于慢性病軌跡框架的目標管理模式護理：①將AD分為3個階段，每個階段分別制定不同的目標并進行針對性護理，并于每個月月初重新對患者病情階段進行評估并調整護理方案。①第一階段-記憶下降：此時AD患者有持續(xù)進展的記憶衰退，制定每周目標，包括運動、記憶力鍛煉、食療等。如每日進行有氧運動30 min，每天進行1 h的記憶鍛煉等并按照目標完成。首先接觸患者并采用量表、測試等方式評估患者記憶力、認知功能等。此時由于患者僅存在遺忘，認知功能相對正常，可給予患者健康教育，告知AD的危害、防治措施等，囑患者家屬多與患者溝通、交流，當患者出現自暴自棄、抑郁等不良情緒時及時給予安慰，疏導。教授照護者記憶訓練方式，如從1～100隨機選取一個數字，要求患者復述，復述成功后可增加數字個數至兩個、三個，直至患者對答如流。日常多詢問患者已發(fā)生事件，刺激患者記憶，如詢問患者昨日早飯食物種類，前1 d來訪人員等，患者無法想起時可給予暗示、提醒。制定每周食譜，保證三餐均有海產品/核桃/牛奶等，有助于提高記憶力的食物，多進食蔬菜水果，補充植物多酚。②第二階段-邏輯紊亂并伴有情緒異常：此時記憶力下降嚴重，并于判斷事物時出現明顯困難，很難做出準確判斷，定向力下降，外出后可迷失方向，還有睡眠質量下降、性格改變、情緒失常等表現。此時每周目標應在完成第一階段目標的基礎上完成定向力訓練：囑患者家屬隨時詢問患者所處位置、今日日期并予以糾正，還可在陪同患者散步返回時囑患者自行尋找方向，有錯誤時及時提醒。加強記憶力訓練：可由第一階段的1 h/d轉變?yōu)? h/d。邏輯能力訓練：如訓練患者將衣柜里的衣物按照上衣、褲子、外套等或顏色分類，每次隨機發(fā)出簡單指令如“將左邊餐柜里白色的飯碗拿好放到餐桌上”等。睡眠質量改善：睡前播放舒緩的音樂，睡前1 h飲用溫牛奶等。情緒緩解：此階段患者的情緒較敏感、易怒，應保持患者居住安靜、溫度適宜的環(huán)境，并于患者出現情緒波動時及時安慰、溝通。識別能力，制作卡片：卡片上為動物、水果等常見生物，每日抽出30 min 指導患者對卡片進行命名分類。③第三階段-記憶喪失、日常生活能力下降、語言功能下降：此階段的患者已經基本喪失獨立生活的能力，應于第二階段目標基礎上完成日常生活能力訓練：每日訓練患者穿衣、脫衣、刷牙、大小便等日常訓練。語言功能訓練：每日用30～60 min，陳述1句話后囑患者復述，或于紙上寫1句話后囑患者讀出。護理人員根據AD患者病情制定每周目標并囑患者及家屬完成，每周進行1次隨訪，詢問目標完成情況并根據患者及家屬反饋調整、重新制定下周目標。兩組患者均干預1年。

1.3 評估指標

比較干預前及干預1年后兩組智力、認知能力、癡呆程度、日常生活能力、生活質量得分變化情況。①智力：于干預前及干預后1年采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估，本研究根據需要僅采用該量表中定向力(2項)、語言及表達能力(4項)、理解能力(1項)3個維度進行評估，得分與患者智力呈正相關〔7〕。②認知能力：于干預前及干預后1年應用AD認知功能評估量表(ADAS-cog)進行評估，本研究根據需要僅采用該量表中單詞回憶(10分)、命名(5分)、執(zhí)行命令(5分)、圖畫(5分)、動作完成(5分)、單詞再認識能力(12分)、測驗指令回憶(5分)7個維度，得分與患者認知能力呈負相關〔8〕。③癡呆程度：于干預前及干預后1年采用臨床癡呆評定量表(CDR)評估，本研究根據需要僅采用該量表中判斷并處理問題的能力(1項)、社會活動(1項)、家庭活動(1項)、自我照料(1項)4個維度進行評估，其得分與患者癡呆程度呈正相關〔9〕。④日常生活能力：于干預前及干預后1年使用AD協(xié)作研究日常能力量表(ADCS-ADL)評估，量表從基本日常生活能力(6項)和操作性日常生活能力(13項)，總分為54分，其得分與患者的日常生活能力呈正相關〔10〕。⑤生活質量：于干預前及干預后1年采用AD生命質量測評量表(QOL-AD)評估，本研究根據需要僅采用該量表中社會關系(3項)、軀體(2項)、情緒與自我感覺(2項)、活動能力(2項) 4個維度進行評估，每項為1～4分，其得分與患者生活質量呈正相關〔11〕。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 智力比較

隨訪期間，目標管理組有2例患者失訪，有1例患者由于身體不適退出研究。對照組有3例患者失訪，有2例患者由于身體不適退出研究，有1例患者由于依從性較差退出研究。干預1年后，兩組MMSE定向力、語言及表達能力、理解能力得分均較干預前降低(P<0.05)，目標管理組上述指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后智力水平比較(分，

2.2 認知能力比較

與干預前比較，干預1年后，兩組單詞回憶、命名等維度得分均顯著升高(P<0.05)，但目標管理組單詞回憶、命名、執(zhí)行命令、圖畫、動作完成等維度得分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組認知能力比較(分，

2.3 癡呆程度比較

與干預前比較，干預1年后，兩組CDR評分均明顯升高(P<0.05)，但目標管理組判斷并處理問題的能力、社會活動等維度得分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組癡呆程度比較(分，

2.4 日常生活能力比較

干預1年后，兩組日常生活能力較干預前降低(P<0.05)，目標管理組日常生活能力明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組日常生活能力比較(分，

2.5 生活質量比較

與干預前比較，干預1年后，兩組患者社會關系、軀體等維度評分均顯著降低(P<0.05)，目標管理組上述指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質量比較(分，

3 討論

AD為一類中樞神經系統(tǒng)的進行性病變，病理改變?yōu)榇竽X皮質萎縮、神經元等改變，故患者的主要表現為記憶力下降，初始時僅表現為遠期記憶模糊，隨著病程延長、病情進展出現持續(xù)性的記憶力下降，由遠期記憶障礙逐步進展為近期記憶障礙，還可逐漸出現認知功能異常、理解/判斷事物的能力下降、語言混亂等癡呆表現〔12〕。由于其病程較長，且隨著病程延長可出現不同臨床癥狀，故AD患者需進行長期延續(xù)護理，且應根據AD不同階段給予針對性階段護理〔13〕。但常規(guī)AD護理并未給予階段性護理，且健康教育內容單一，僅對患者及家屬做口頭叮囑與統(tǒng)一的健康教育，故對于延緩記憶力下降、認知功能異常、智力障礙等癥狀發(fā)展進程的效果不佳。本研究表明基于慢性病軌跡框架的目標管理模式可明顯緩解AD患者智力及認知能力的下降進程，改善患者癡呆程度。分析其原因：①基于慢性病軌跡框架的目標管理模式基于AD疾病的發(fā)展軌跡，將AD患者分為3個階段，并根據不同階段的癥狀、需求進行針對性護理，故護理內容更貼合此階段患者需求。②護理人員根據不同階段設定每周訓練目標，可幫助患者明確康復訓練的方向。③慢性病軌跡框架的目標管理模式根據患者病情從運動、飲食、記憶力等方面設定對應目標，故可全面延緩患者癡呆進程。

AD患者常有智力障礙、記憶力衰退等臨床表現，故患者常有日常生活能力下降，不能進行自我照護〔14〕。常規(guī)護理對提高患者日常生活能力僅做口頭宣教，忽視院外AD患者的日常生活能力的培養(yǎng)，可導致患者及家屬未重視對患者日常生活能力的培養(yǎng)，故在提高AD患者日常生活能力方面無優(yōu)勢。本研究表明基于慢性病軌跡框架的目標管理模式可改善患者的日常生活能力。分析其原因，基于慢性病軌跡框架的目標管理模式對于出現日常能力下降的患者，制定每周目標，從穿衣等日常生活訓練、記憶力訓練、定向力訓練等方面提高患者日常生活能力，并每周隨訪根據患者反饋適時改變，可使護理內容更有針對性。

AD患者的記憶力衰退等癡呆表現可嚴重影響患者的日常生活質量，且由于AD患者多有腦部病變，可導致患者的性格、心理巨變。陳紫微等〔15〕研究發(fā)現AD患者可出現淡漠、多疑、急躁等性格改變，可影響患者的正常人際交往及社交活動，使患者的生活質量降低。本研究表明基于慢性病軌跡框架的目標管理模式可改善患者的生活質量。分析其原因，基于慢性病軌跡框架的目標管理模式不僅關注AD患者病情發(fā)展，還根據患者所在的AD階段制定相應目標并囑患者完成。

綜上所述，基于慢性病軌跡框架的目標管理模式可提高AD患者的智力及認知能力，降低其癡呆程度，提高其日常生活能力及生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突