腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術的臨床應用與進展

冀 旭,熊光冰,袁 天,朱 峰,秦仁義

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院膽胰外科,湖北 武漢,430030)

由于胰頭部解剖結構的特殊性,目前胰頭良性疾病的手術方案絕大部分仍為與處理胰頭惡性腫瘤一致的胰十二指腸切除術,該手術風險高,手術難度大,并發癥發生率高[1]。隨著加速康復外科及微創外科的發展,保留器官功能的胰腺手術逐漸被關注[2]。1972年Beger等[3]首先提出的保留十二指腸胰頭切除術(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)能在完整處理病灶的同時盡可能保證患者的正常消化道解剖結構。隨著微創技術的蓬勃發展,腹腔鏡手術與DPPHR相結合,腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)應運而生。相較開腹手術,LDPPHR能在鏡下精細解剖血管,減少十二指腸與膽道的血供損傷,具有出血少、并發癥發生率低的優點[4]。同時,更小的手術創傷也減少了患者術后恢復的痛苦。然而胰頭部解剖關系復雜,腔鏡手術相較開腹手術的操作更加困難,且缺乏重要的觸覺反饋,導致LDPPHR進展緩慢。筆者現就LDPPHR的既往發展、現狀及前景作一綜述。

1 LDPPHR的適應證與禁忌證

LDPPHR的適應證理論上與開腹DPPHR一致,包括慢性胰頭炎、胰腺良性腫瘤及交界性與低度惡性腫瘤如胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤、神經內分泌腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、胰腺導管內乳頭狀粘液瘤等[5]。但因腔鏡手術的技術難度更大,其適應證的選擇更加嚴格。筆者結合本中心LDPPHR手術經驗與囊性腫瘤手術診治指南,總結具體適應證的要點包括:(1)慢性胰腺炎的術式選擇對外科醫師的臨床經驗、理論基礎存在較大依賴,當慢性胰腺炎腫塊局限于胰頭且排除惡性腫瘤可能時,可根據術者經驗行DPPHR。對于腔鏡手術,由于慢性胰頭炎的炎癥粘連與新生血管的影響,手術較為困難,尤其難以做到膜內切除。只有當炎癥為腫塊型且無法通過非手術方式與腫瘤相鑒別時方可行LDPPHR,同時應避開急性炎癥期。(2)對于漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤,局部剜除術能更大程度地保留正常胰腺組織,可優先考慮。然而若腫瘤距胰管較近時,局部剜除術會增加術后胰瘺的風險,此時可考慮行LDPPHR。囊腫大小無特定限制,應根據術者技術水平在保證安全性、根治性的前提下開展。(3)2015年中華醫學會指南[5]建議,包膜完整且與周圍組織界限清楚的實性假乳頭狀腫瘤可行局部剜除術。考慮到胰頭部的特殊解剖結構,局部剜除可能無法同時滿足切除徹底性與術后安全性,我們建議胰頭部腫瘤小于5 cm時可考慮LDPPHR,>5 cm時行胰十二指腸切除術。(4)位于胰頭部直徑>2 cm的神經內分泌腫瘤,可根據腫瘤侵犯范圍在保證R0切除的條件下行LDPPHR,并建議積極行淋巴結清掃[6]。存在手術指征的直徑<2 cm的G1、G2期神經內分泌腫瘤,若與胰管解剖位置過近、無法實施腫瘤局部剜除術時,也可考慮行LDPPHR,以保證胰管的安全。(5)考慮到胰腺腫瘤的病理特點,本中心建議LDPPHR術中應進行快速病理檢測,必要時可改行胰十二指腸切除術。

借鑒于2017年我國制定的腔鏡胰十二指腸專家共識[7],LDPPHR手術禁忌證除包括開腹DPPHR手術禁忌證外,還包括患者一般情況較差無法耐受氣腹;既往有腹部手術史,導致腹腔粘連,無法建立有效的氣腹空間;BMI較高或腫瘤較大,無法提供充足的操作空間。此外,部分腫瘤壓迫導致局部胰腺炎癥也可列為LDPPHR手術相對禁忌證。

2 LDPPHR現狀

一旦確定行LDPPHR,如何減少嚴重并發癥的發生是下一步的考慮范疇,而如何降低術后B、C級胰瘺則是預防嚴重并發癥的核心。經典Beger手術會在十二指腸邊緣殘留部分胰腺組織,以防止胰腺十二指腸血管的損傷,存在兩個胰腺殘端,增加了術后胰瘺的風險。為保證膽總管下段與十二指腸的血供,有的醫療團隊分離膽總管時不使用電氣設備電凝殘余胰腺組織,這可能也增加了術后胰瘺的風險。2013年,Tsuchikawa等[8]在對比保留十二指腸全胰頭切除術與傳統LDPPHR的研究中發現,前者胰瘺發生率低于后者[2/13(15%) vs. 7/8(88%),P=0.0022]。保留十二指腸全胰頭切除術完全切除胰頭只存在一個胰腺殘端的情況大大降低了術后胰瘺的風險。但該團隊明確表示保留十二指腸全胰頭切除術不適于慢性胰頭炎患者,因為在此情況下無法保證胰十二指腸血管的完整分離。胰十二指腸動脈弓及膽總管下段的保護是LDPPHR的手術核心與技術難點,也是降低術后十二指腸漏、膽總管狹窄等并發癥的關鍵。對此,Pedrazzoli等[9]認為,Kocher手法會使術后并發癥發生率更高,而國內一家醫療機構則在研究中發現使用與未使用Kocher手法的患者術后并發癥發生率相似[10]。保證胰十二指腸動脈弓的完整性較是否使用Kocher手法更重要;本中心在胚胎學及手術實踐的基礎上,提出了腹腔鏡保留十二指腸的膜內全胰頭切除術,見圖1[11]。我們發現胰頭被一層包膜包繞,通過打開缺乏神經、血管的包膜前壁,并沿包膜與胰頭的解剖縫隙分離胰頭,最后保留兩側壁包膜及后包膜,僅離斷深入胰頭的分支血管能有效避免損傷膽總管及十二指腸血供,更加完整地切除胰頭。迄今為止,本中心共完成70余例,手術時間平均210 min,16例發生胰瘺,其中B級胰瘺3例,無膽漏、十二指腸壞死發生,無死亡病例。統計數據顯示,LDPPHR在B、C級胰瘺發生率低于開腹DPPHR(4.3% vs. 13%)[12-13]。遠期膽道狹窄問題關乎患者的遠期生存質量與術后再入院率。國外一項術后隨訪(549±539)d的DPPHR遠期膽道疾病的研究中,膽道狹窄發生率為13.6%[14]。魯超等[15]為33例患者行微創保留十二指腸的胰頭切除術,結果顯示術后未出現反流性膽管炎或膽管狹窄。這意味著LDPPHR在遠期膽道并發癥方面可能更具優勢,還需要未來更多中心及更大樣本量的研究進一步確認。總體而言在選擇合適病例的前提下,LDPPHR相較開腹手術更安全,患者受益更大。

圖1 腹腔鏡保留十二指腸的膜內全胰頭切除術[11](A、B:腹腔后腹膜在十二指腸降部、水平部外側分為兩層,前后兩層各自進入十二指腸的前后方,分別位于胰頭的后方與下腔靜脈的前方;C:在Henle干、腸系膜上靜脈與十二指腸水平部三角區域切開胰頭固有包膜,緊貼胰腺實質分離胰腺鉤突;D:保留胰頭背側的胰腺固有包膜及腹膜前層整個胰頭的后方均可從十二指腸前方的后腹膜上分離,其后方的胰十二指腸下動脈、胰背動脈、膽管均可完整保留,僅細小的血管分支進入了胰腺實質)

3 切除與重建方式

3.1 切除技術 最初由Beger等[3]設計的DPPHR會殘留部分十二指腸內側胰腺組織,以保證十二指腸、遠端膽總管及Vater壺腹的血供,因此也被稱為保留十二指腸胰頭部分切除術,又稱經典Beger法。隨著人們對胰頭部解剖結構認識的逐漸完善及手術技術水平的提高,該術式逐漸衍生出Frey[16]術式、Berne[17]術式、Imaizumi[18]術式、Takada[19]術式等。其中Takada術式在真正意義上保留十二指腸血供的同時完整切除了胰頭,無需額外的胰腸吻合,從而降低了術后胰瘺發生率及切緣陽性的風險[8],也被稱為保留十二指腸全胰頭切除術。對于腫瘤性疾病,保留十二指腸全胰頭切除術逐漸取代了保留十二指腸胰頭部分切除術。但對于炎性疾病,保留十二指腸胰頭部分切除術仍具有減少胰十二指腸血管損傷、更大程度保證患者消化功能的優勢。

3.2 重建方式 根據胰腺吻合的部位,腔鏡下胰腺重建方式可分為三大類:腹腔鏡下胰腺空腸吻合術、腹腔鏡下胰管端對端吻合術及腹腔鏡下胰腺胃造瘺術,見圖2、圖3。腹腔鏡下胰腺空腸吻合術是目前最受歡迎的一種胰腸吻合方式[20],腹腔鏡下胰管端對端吻合術則在保留十二指腸胰頭部分切除術中應用廣泛。本中心在腹腔鏡下胰管對空腸黏膜吻合術的基礎上,提出了腹腔鏡下植入式胰管空腸吻合術[21]。與傳統胰管對空腸的吻合術不同,我們于胰管內置入并固定胰腺引流管后在胰腺殘端與空腸袢之間進行4層縫合,在減少穿過胰腺總針數的同時胰腺斷面縫合更加牢靠,避免其與小腸液的接觸。同時,這種吻合方式對胰管直徑要求較低。2016年在本中心納入的78例行腹腔鏡胰腸吻合術的回顧性研究中,植入式胰管空腸吻合組的總并發癥發生率(19.4%,7/36,發生B、C級胰瘺3例)遠低于傳統胰管空腸吻合組(40.5%,17/42,B、C級胰瘺發生13例)。合理的重建方式既能降低LDPPHR術后并發癥發生率,也能提高患者遠期生存質量,臨床醫生不應拘于某種重建方式,而應根據患者胰腺質地、胰管粗細與腫瘤特點等制作個體化方案,以使患者最大化獲益。

圖2 腹腔鏡下三種吻合方式(a:胰腺空腸吻合,其中1)未放置胰管支撐管,2)放置胰管支撐管;b:胰管端對端吻合;c:胰腺胃造瘺術)

圖3 植入式胰管空腸吻合術(a:胰腺全層與空腸后壁漿肌層的縫合,胰腺上下緣分別進針;b:胰腺后壁全層與空腸切口后壁的縫合,縫線貫穿空腸壁后壁全層;c:胰腺殘端前壁與空腸切口前壁的縫合,縫線貫穿空腸壁后壁全層但僅貫穿胰腺殘端半層;d:胰腺殘端前壁剩余半層與空腸前壁漿肌層的縫合)

4 新技術的應用

4.1 吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光增強技術的應用 ICG在膽道疾病中的應用主要基于兩點,一是其為兩親性碘化物染料[22],具有每分鐘18%～24%的肝臟快速清除率,靜脈注射ICG后2 min肝外膽管可發出熒光[23]。第二,ICG熒光具有高對比度與靈敏度,可有效地使用近紅外相機檢測到的熒光來可視化膽道系統[22],并且術中可多次注射。排除患者碘劑過敏后,ICG幾乎是無毒的。2021年Cai等[13]首次報道了24例行ICG增強熒光LDPPHR的案例,手術開始時靜脈注入ICG 5 mg,術者在ICG熒光成像的幫助下分離胰頭上部,以暴露遠端膽總管,并可通過ICG熒光成像識別膽道小穿孔,術后發生膽漏3例,胰瘺11例,術后30 d無一例死亡。由此可知,ICG應用于LDPPHR是可行的,并對維持膽道系統的完整性有益。但該研究缺乏對照組,無法支持ICG熒光在LDPPHR中的作用,且尚未對ICG的劑量與時間加以討論,無法為ICG的個體化使用提供依據,存在一定的局限性。Lu等[24]針對個體化使用ICG的劑量與時機進行研究,共納入25例LDPPHR患者,其中ICG組15例,非ICG組10例,注射劑量在1 mg/kg、0.5 mg/kg、0.25 mg/kg中選擇,分別于術前12 h、24 h、36 h進行靜脈注射。該研究評估了膽管與胰腺信噪對比的相對熒光強度比,并用其作為評價ICG指導膽道效果的指標。結果顯示,ICG組相對非ICG組提高了膽管檢測能力(93.3% vs. 50%)。在ICG組中,術前24 h注射ICG劑量0.5 mg/kg時計算出了最高的相對熒光強度比,對膽道的指導作用最好。此外,使用ICG劑量為0.5 mg/kg時,會產生嚴重的干擾噪聲,表明ICG使用不當可能增強噪聲并造成混亂,從而難以識別膽總管。在結局方面,ICG組膽漏發生率低于非ICG組(0 vs. 10%)。該研究針對ICG使用的個體化進行了分析,但由于樣本量及ICG組劑量、時機使用情況分組較少,無法得出更準確的結果。同時,針對研究過程中產生的噪聲干擾情況,該研究也未予以解釋及進一步探討,這需要我們進一步探索,并找出更加合理的個體化使用方案。

4.2 機器人輔助技術在DPPHR中的應用 2003年Melvin等[25]首先將機器人輔助技術應用于胰腺外科。機器人輔助技術的出現一定程度上降低了腔鏡胰腺手術的難度,并降低了對手術助手熟練度的依賴。Jiang等[10]報道了34例機器人輔助保留十二指腸胰頭切除術(robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection,RA-DPPHR),患者取頭高腳低臥位,機械臂分區放置于患者頭部前方,并由肚臍右側約3 cm處建立15 mmHg氣腹,術后B、C級胰瘺發生率為32.4%,出血率11.8%。對比傳統LDPPHR,RA-DPPHR的優點在于機械臂的使用使胰腺外科醫生的雙臂得以解放,往往一臺復雜的胰腺外科手術的后半階段,外科醫生會出現難以自控的輕微震顫,增加了術中風險。此外,傳統LDPPHR中第一助手的熟練度尤其重要,熟練的配合可減少術中不必要的損傷。RA-DPPHR術中主刀醫生可獨自使用機械臂,免去了長期的磨合。但RA-DPPHR存在的不足也較明顯:(1)LDPPHR的3D模式已逐步普及,并且人工移動鏡頭更加靈活,機器人的三維視覺系統已不具備顯著優勢;(2)RA-DPPHR主刀醫生在無菌區外的控制臺操作,一旦術中出現腔鏡下無法修補的腹腔大出血,主刀醫生往往不能在第一時間開腹找到出血點并及時止血,增加了術中死亡的風險;(3)RA-DPPHR剝奪了外科醫生在腹腔鏡下僅有的一點觸覺反饋;(4)RA-DPPHR手術步驟由主刀醫生在操作室內獨立完成,而助手則在無菌室內協助擺放及更換機械臂,這導致了新一代胰腺外科醫生學習曲線的延長,尤其DPPHR、胰十二指腸切除術等復雜且危險的手術。但隨著技術的進步及可提供觸覺反饋的新一代機器人的問世[26],機器人輔助系統會更加完善,這給胰腺外科帶來了新的方向。

5 討論與展望

對于LDPPHR而言,細小的胰十二指腸動脈在高倍視野下清晰可見,高倍清晰的視野與更加精細的操作帶給胰腺外科醫生從手術適應證到手術入路等思維上的全方面轉變。筆者認為,LDPPHR符合未來外科精準、保護與人文關懷的發展趨勢,可作為可靠、安全的手術方式應用于胰頭良性疾病中。然而在病例選擇及保護膽總管、十二指腸血供方面仍需進一步探索。同時,目前國內外LDPPHR并發癥相關研究多僅涉及短期并發癥,對于良性疾病,遠期并發癥的防治也是至關重要的,這需要我們下一步的關注與研究。