腹腔鏡改良脾部分切除術1例報告

邢 東,楊雁靈

(1.張掖市第二人民醫院普外一科,甘肅 張掖,734034;2.空軍軍醫大學西京醫院肝膽外科)

脾是體內最大的淋巴器官,約占全身淋巴組織總量的25%[1],內含大量的淋巴細胞及巨噬細胞,其功能結構與淋巴結有許多相似之處,因此脾是重要的免疫器官[2]。研究證實,脾臟在機體抗感染、免疫調節、抗腫瘤、造血等多方面發揮重要作用[3]。隨著人們對脾臟功能研究的不斷深入,尤其抗感染、抗腫瘤免疫方面,保留脾臟的意義逐漸被認可,腹腔鏡脾部分切除的臨床開展日益增多[4-5]。我院收治1例自發性脾血管瘤破裂出血患者,急診行腹腔鏡脾部分切除術,效果良好,現報道如下。患者女,61歲,主因“間斷左上腹脹痛20 d”入院,查體:腹部外形對稱,平坦,無膨隆,無腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波,腹式呼吸存在,下腹部可見手術切口疤痕,腹肌稍緊張,以左上腹為甚,左上腹壓痛、反跳痛明顯。肝脾肋下未觸及,莫非征陰性,肝區無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。入院后急診超聲提示:(1)脾臟體積增大、脾實質內混合回聲,考慮脾破裂并血腫形成;(2)肝S6段實質內偏強回聲,考慮肝血管瘤;(3)腹腔積液(中量)。上腹部增強CT提示:(1)符合脾內血腫及脾包膜下血腫、盆腔積血影像學改變;(2)肝右后葉上、下段(S6、S7)小血管瘤(圖1～圖3)。實驗室檢查:白細胞計數6.50×109/L,紅細胞計數3.47×109/L,血紅蛋白108 g/L,血小板計數190×109/L,紅細胞壓積32.90%,平均紅細胞血紅蛋白濃度311 g/L,凝血酶原時間12.55 s,活化部分凝血活酶時間29.63 s,谷丙氨酸基轉移氨酶:18 U/L,谷草轉氨酶19 U/L。患者初步診斷:(1)自發性非創傷性脾破裂;(2)脾血管瘤;(3)肝血管瘤;(4)脾大;(5)腹腔積液。積極完善術前準備,術前予以止血、補液、對癥治療后,于2021年6月6日行腹腔鏡脾部分切除術。全身麻醉,患者取平臥分腿大字位,頭高腳低左季肋區墊高,右側傾斜30度,術者立于患者兩腿之間,扶鏡手立于患者右側,第一助手立于患者左側,采用四孔法施術,臍上緣做1 cm弧形切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,建立CO2氣腹,壓力維持在10～12 mmHg,臍上5 cm處穿刺12 mm一次性Trocar作為主操作孔,另于左腋前線肋緣下5 cm處、劍突下穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡探查,見腹腔內有陳舊性積血200 mL,肝臟、胃、十二指腸、空腸、回腸、結直腸未見異常,超聲刀打開胃結腸韌帶、脾胃韌帶(圖4),探查見脾臟膈面上極有約6 cm×6.5 cm大的包塊,囊壁破裂周圍有陳舊性出血(圖5),先離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、部分脾腎韌帶(圖6),于胰腺上緣游離顯露懸吊脾動脈,用超聲刀分離脾門周圍組織,顯露脾動脈二級分支血管,用血管夾夾閉脾動脈上極血管,阻斷血流(圖7),脾臟出現缺血區(圖8),明確預切除線后,緊靠脾門自上而下離斷(Hem-o-lok夾閉)脾段、脾葉血管。邊離斷邊觀察脾臟病變部位血運,直至出現包括病變部位的缺血區。然后用超聲刀自缺血線向缺血區退1.0 cm,行脾臟部分切除術,術中雙極電凝止血不滿意,采用“水煮肉片”法對創面進行有效、確切止血(圖9),殘脾創面徹底止血并覆蓋生物止血紗布。標本置入取物袋內自臍上緣Trocar切口擴大后取出。脾臟創面放置腹腔引流管自左腋前線肋緣下Trocar切口引出。手術順利,術中出血約50 mL,手術歷時115 min,術后安返病房。術后第1天下床活動,第2天訴切口疼痛緩解,已通氣,患者開始進流食,術后第3天拔除腹腔引流管。術后第2天復查血常規:白細胞計數4.61×109/L,紅細胞計數4.02×109/L,血紅蛋白117 g/L,血小板計數253×109/L,紅細胞壓積37.80%。術后第8天出院。術后病理:脾臟海綿狀血管瘤并破裂出血。隨訪12個月無不適癥狀,復查血小板在正常范圍。

圖1 脾臟占位病變合并出血(動脈期) 圖2 脾臟占位病變合并出血(靜脈期) 圖3 盆腔積血影像學改變

圖4 打開脾胃韌帶 圖5 探查脾臟病變 圖6 游離脾周韌帶

圖7 血管夾夾閉脾臟上極血管 圖8 脾臟出現缺血區 圖9 雙極電凝止血不佳,采用“水煮肉片”法止血

討 論 本例患者術前診斷為脾血管瘤自發性破裂,自發性脾破裂行腹腔鏡脾部分切除術的相關報道較少。術前計劃行脾全切除術,但綜合評估患者癥狀輕、病情平穩、出血少,為輕癥脾破裂,遂急診行腹腔鏡脾部分切除術,不僅可保留脾臟正常的免疫功能,避免兇險性感染的發生,而且可有效減少術后血液系統的并發癥,如門靜脈血栓、脾靜脈血栓的發生[6]。術前常規行腹部增強CT、腹部超聲、血常規、生化、凝血六項等相關化驗檢查,了解患者一般狀況,明確病變位置,預估殘脾大小,了解脾門血管走行及腹腔出血情況,對于制定具體的手術方案具有指導意義。有研究認為,殘脾至少需保留30%～45%才能維持脾臟正常抗感染的免疫功能。因此術前、術中充分預估殘脾大小對于腹腔鏡保脾手術是至關重要的。首先,術前明確脾破裂所在葉、段及葉與段之間的血管吻合,以減少術中出血。此外,脾臟供血界面分布在脾切跡平面或延長線上,脾切跡是脾緣的凹陷部位,一般脾切跡有2～3個,脾門區及脾切跡相對的就是脾上下葉血管間隙,在此間隙內游離出脾二級血管,在腹腔鏡放大作用下,仔細解剖分別處理二級脾蒂血管,這是手術成功的重要保證[5,7]。

由于腹腔鏡脾部分切除術難度較大,對術者經驗、技巧要求高,通過本例手術的成功實施,我們認為,對于部分脾破裂、脾外傷,美國創傷外科協會脾外傷分級Ⅰ～Ⅲ級的患者[8],保守無效或無法行脾修補術的,如病變位于脾臟上極或下極、非中心型,可行腹腔鏡脾部分切除術,相比腹腔鏡全脾切除術,其難點在于臟器實質的離斷及創面的處理。處理得當,可有效減少術中、術后出血,術中術者細心、耐心、沉著應對是至關重要的[9]。若遇術中出血,切勿盲目止血,可采用“水煮肉片”法對創面進行有效、確切止血,具體操作:小紗布條備花生米,紗布花生米約0.6 cm×0.8 cm大,用腸鉗夾“花生米”抵住脾斷面,助手持續滴生理鹽水保持紗布濕潤,電凝功率調至120 w,電凝鉤接觸腸鉗前端金屬部分(或電凝線接腸鉗),將“花生米”在脾斷面局部煮沸,每次凝血時間5～10 s,進行脾斷面止血,效果很好。這種方法以濕的“花生米”紗布為傳導媒介,擴大了電凝范圍,避免了焦痂的形成與撕扯出血,應用于腹腔鏡脾部分切除術中止血有效,從而有效保障了手術安全。

綜上所述,腹腔鏡脾部分切除術是安全、可行的,但屬于保脾手術中難度較大的術式,操作不當可能發生術中與術后大出血、感染、剩余脾扭轉、胰瘺等并發癥。具體操作中應注意:(1)術者必須具備熟練的微創操作技術,同時嚴格篩選病例。(2)在殘脾的處理中,熟練掌握“水煮肉片”法進行止血,可為手術的成功提供保障,確切止血后可在殘脾創面放置生物止血材料,以防止術后創面出血。(3)術中操作應輕柔,避免亂捅、亂抓、重復操作的現象,做到精準解剖、精細操作[10]。(4)術中可使用一次性切割閉合器離斷脾臟組織及血管,以節省手術時間,預防殘脾血管出血。(5)有效確保殘脾有動脈血供,剩余脾避免僅有胃短血管供血。(6)脾臟二級供血血管結扎后,脾缺血線可幫助確定脾切面。(7)脾固定術防止剩余脾扭轉。(8)為保證術后脾生理功能,應保留至少30%的脾臟[8]。