腹腔鏡技術在非外傷性小腸穿孔中的應用

包蔚雷,陸 賢

(南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院普通外科,江蘇 蘇州,215300)

非外傷性小腸穿孔是普通外科常見急腹癥之一,臨床上小腸穿孔相較胃穿孔更少見,以起病急、病情重、疾病變化快為主要癥狀,如果處理不及時常導致感染性休克、彌漫性腹膜炎等[1]。臨床治療以手術治療為主,輔以抗感染、胃腸減壓、抑酸抑酶等對癥治療,而傳統手術主要以開腹手術為主。開腹手術具有一定的臨床療效,但手術創傷較大,機體應激反應大,術后康復時間長[2]。近年,隨著微創技術的普及,腹腔鏡下穿孔修補術已廣泛應用于臨床。腹腔鏡手術視野清晰度高,能有效保護腹腔微環境,出血量更少,術后創傷與應激反應更小[3-4]。現統計分析我院收治的小腸穿孔患者的臨床資料,旨在探討腹腔鏡手術的臨床效果及經濟效益。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年2月至2021年12月昆山市中醫醫院手術治療的32例小腸穿孔患者的臨床資料,其中男20例,女12例;43～78歲,平均(63.6±7.7)歲;術前經腹部CT等檢查確診為小腸穿孔。納入標準:(1)單純小腸穿孔,且為非外傷性穿孔;(2)均符合小腸穿孔臨床表現,主要包括腹痛、腹脹、腹部壓痛、發熱等癥狀;(3)無消化道穿孔等相關手術史。排除標準:(1)伴心功能不全、凝血功能異常等不能耐受手術;(2)有精神疾病等難以交流;(3)有腹腔鏡禁忌證,包括心血管疾病不能建立人工氣腹,彌漫性腹膜炎伴嚴重腸梗阻引起的消化道腫脹,既往腹部手術引起的嚴重的腹、盆腔粘連,尤其腫瘤引起的穿孔粘連。32例患者中15例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組),17例行開腹手術(開腹組),兩組患者一般情況(包括年齡、性別、體重指數、營養水平等)差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術前相關資料的比較

1.2 手術方法 術前及術后使用抗生素治療,術后均使用抑酸、補液、胃腸減壓等常規治療,且術后均使用昆山市中醫醫院院內制劑:中藥封包(大黃、芒硝)促進胃腸功能恢復。(1)開腹組:采用全身麻醉,腹部正中做10 cm切口,探查患者腹腔后明確小腸穿孔位置,若為小腸單純性穿孔,先取出異物,再縫合修補穿孔;若穿孔位置難以縫合或小腸部分壞死、小腸腫瘤,則行小腸部分切除+小腸吻合術,吸凈腹腔積液,并用0.9%氯化鈉沖洗腹腔,最后根據術中情況常規于盆底和/或吻合口后放置引流管。(2)腹腔鏡組:采用全身麻醉,臍下做弧形小切口,建立人工氣腹,壓力維持在10～15 mmHg,先探查腹腔情況,然后決定其余穿刺孔的位置與數量(筆者習慣于左右平臍5 cm處進行穿刺,左側10 mm Trocar為主操作孔,右側5 mm Trocar為輔助孔),探查腹腔與盆腔,同時洗凈膈下、盆腔等處積液,找到小腸穿孔部位,若為異物所致,先取出異物,清理膿苔,再予以3-0可吸收線于穿孔近側垂直進針,穿透小腸全層后對側出針,進針與出針距穿孔邊緣5 mm,根據穿孔大小間斷縫合2～3針;若穿孔較小也可“8”字縫合穿孔處,具體見圖1～圖3;若為腫瘤所致的穿孔,先切除腫瘤,再行小腸部分切除+小腸吻合術,通過擴大臍部穿刺孔至3～4 cm,經穿刺孔取出標本,完成后吸凈腹腔積液,并用0.9%氯化鈉沖洗腹腔,最后根據術中情況常規于盆底和/或吻合口后放置引流管。

圖1 穿孔部位 圖2 鏡下縫合穿孔處 圖3 鏡下打結

1.3 觀察指標 術前基本情況(患者年齡、性別、體重指數、癥狀發作至開始手術間隔時間),術中、術后情況(手術時間、術后肛門排氣時間、術后引流量、腹腔引流時間、住院時間、住院費用)及手術相關并發癥(腸梗阻、切口感染、感染性休克等)。

2 結 果

2.1 手術相關指標的比較 腹腔鏡組2例中轉開腹。兩組患者中男性多于女性,性別差異無統計學意義。兩組術前BMI、手術時間及癥狀發作至開始手術的間隔時間差異無統計學意義。與開腹組相比,腹腔鏡組術后排氣更早,術后引流量更少,腹腔引流管放置時間及住院時間更短,住院總費用更低,且差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術中、術后相關指標的比較

2.3 兩組術后并發癥的比較 開腹組圍手術期死亡1例,患者因術后腹腔感染無法控制,出現腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎并發感染性休克而死亡。開腹組出現不全性腸梗阻2例,切口感染1例,腹腔鏡組出現不全性腸梗阻1例。其中3例不全性腸梗阻患者均保守治療后痊愈出院。1例切口感染患者經切口換藥引流后痊愈出院。兩組術后總體并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

2.2 穿孔原因 開腹組因異物及腸梗阻所致的小腸穿孔所占比例最高,分別占41.2%與35.3%。腹腔鏡組因腸梗阻導致的占比最高,為46.7%,其次異物,占40%。其中開腹組中3例患者異物為棗核,3例為魚刺,1例為牙簽。腔鏡組中4例患者異物為魚刺,2例為棗核。此外,2組中各有2例為腫瘤引起的穿孔;開腹組中2例因克羅恩病引起小腸穿孔。其中,因棗核所致的小腸穿孔典型影像學表現見圖4,腸梗阻所致的典型影像學表現見圖5,腫瘤所致的典型影像學表現見圖6。

圖4 全腹部CT(中腹部小腸腸管內條狀高密度影,小腸異物,術中證實為棗核) 圖5 全腹部CT(腹腔內小腸擴張伴滲出,小腸梗阻,不排除小腸穿孔可能。術中于空回腸交界探及一處小腸穿孔,黏膜外翻,腸液流出)

圖6 全腹部CT(肝包膜下及腹腔散在氣體影,部分小腸腸壁增厚)

3 討 論

非外傷性小腸穿孔是普通外科常見急腹癥,主要以劇烈的腹部疼痛為主要癥狀,伴或不伴惡心、嘔吐等其他癥狀,相較外傷性小腸穿孔,早期診斷更為困難,并發癥也更多,因此外科醫生在急腹癥診治過程中更應重視小腸穿孔的可能性[5]。非外傷性小腸穿孔病因較多,參考相關文獻及筆者臨床經驗,常見病因主要包括:(1)異物;(2)炎癥性腸病;(3)腫瘤性穿孔;(4)腸梗阻;還有其他少見病因如:白塞氏病、腸傷寒、腸結核等[5-6]。小腸穿孔主要以手術治療為主,輔以保守治療。目前外科手術有兩大類:傳統開腹手術與腹腔鏡手術,其治療總原則包括:解除小腸梗阻、穿孔修補或小腸部分切除、引流通暢、合理使用抗生素。傳統開腹手術以正中切口為主,手術創傷大,術后患者康復慢,并發癥多[7]。近年,微創手術成功率較高,創傷小,手術視野佳,已成為小腸穿孔的主要手術方式[8]。

腹腔鏡手術在小腸穿孔手術的治療中,優勢主要包括:(1)腹腔鏡手術創傷小,疼痛輕,術后胃腸功能恢復快。(2)異物引起的小腸穿孔,腹腔鏡能快速定位病灶;炎癥及腫瘤引起的穿孔,腹腔鏡有助于進一步幫助診斷;對于腹腔鏡下無法完成的小腸切除術,可更好地定位并縮小切口。(3)腹腔鏡下視野廣闊,可進行充分有效的沖洗,徹底清除膈下、盆腔膿液,術后感染率更低,手術安全性更高[9-10]。(4)腹腔鏡手術能明確診斷,并降低誤診率,如本研究中1例術前懷疑為急性闌尾炎,術中發現闌尾形態可,而探查距回盲部15 cm處回腸魚刺穿孔。

本研究結果顯示,腹腔鏡組術后肛門排氣時間短于開腹組,這可能與腹腔鏡手術切口小、麻醉劑量與術后鎮痛程度低有關。據報道,麻醉、鎮痛藥均會一定程度導致胃腸功能紊亂[11],此外,腹腔鏡手術利用穿刺孔置鏡操作,精細化程度更高,通過鏡下全面直觀探查腹腔情況,減少對周圍正常組織的影響,也利于腹、盆腔的徹底沖洗,因此術后腹腔引流量更少,顯著加速患者術后恢復,縮短住院時間,降低住院費用,與湯建康[12]的結果相似。本研究中,開腹組發生1例切口感染,腔鏡組并未發生,筆者參考相關文獻并結合個人經驗,考慮到消化道穿孔手術往往腹腔存在嚴重感染,而腔鏡手術通過形成氣腹,利用腹腔鏡器械操作,避免切口直接與腹腔感染物接觸,同時腹腔鏡手術有Trocar的保護作用,因此腹腔組并無切口感染發生,這與張學勇[13]的結果相似。此外,開腹組術后出現2例不全腸梗阻、1例感染性休克,這可能與開腹組小腸暴露于體外,腹腔滲出液大量丟失有關[14]。腹腔鏡手術中術野清晰,利于術者仔細沖洗腹腔內各部位,包括膈下、盆腔、結腸旁溝等易于形成膿腫的部位,且腹腔鏡下放置引流管更加精準,利于保持術后引流管通暢,可有效降低術后腹腔感染率[15-16]。

結合筆者臨床經驗及相關文獻,現將手術相關注意事項總結如下:(1)如果患者大于70歲,基礎疾病較多,感染較重、存在多器官功能障礙或存在腹部手術史等情況,建議直接行開腹手術或先行腹腔鏡探查,明確病灶位置后中轉開腹[17]。(2)不論開腹手術抑或腹腔鏡手術,術中探查應有序進行,避免遺漏,筆者建議按:膈頂-肝脾-胃-小腸-結腸-網膜及腹壁的順序。(3)如果患者有惡性腫瘤病史,且術中高度懷疑腫瘤性穿孔,建議術中行快速病理檢查,根據病理結果決定手術方式。(4)單純的小腸異物穿孔,可用3-0薇喬或絲線從穿孔邊緣>0.5 cm全層“8字”或間斷縫合,具體可參考文獻[18]。

綜上所述,非外傷性小腸穿孔需早期診斷、及時合理的手術與術后治療,以有效提高治療效果。同時,在嚴格把握腹腔鏡手術指征的情況下,腹腔鏡手術治療非外傷性小腸穿孔具有創傷小、術后康復快等顯著優勢,且對人體生理功能影響更小,符合現代微創外科的理念,值得推廣應用。