食物袢與十二指腸殘端固定預防Petersen疝及Roux-en-Y滯留綜合征的臨床效果分析

吳建忠,沈根海,郎建華,黃維賢

(蘇州大學附屬蘇州第九人民醫院胃腸外科,江蘇 蘇州,215200)

Roux-en-Y式、畢Ⅰ式、畢Ⅱ式是根治性遠端胃切除術后常用的重建方式。Roux-en-Y式較畢Ⅰ式、畢Ⅱ式多一個吻合口,且手術步驟相對復雜,手術時間較長,但吻合口無張力、血運良好,吻合口漏發生率較畢Ⅰ式明顯降低。相較畢Ⅰ、畢Ⅱ式,Roux-en-Y重建的最大優勢是可減少術后膽汁反流,但Petersen疝與Roux-en-Y滯留綜合征是Roux-en-Y重建后的特有并發癥[1]。盡管Roux-en-Y式在吻合口漏、術后抗膽汁反流方面具有優勢,但會導致兩處間隙:Petersen間隙與小腸-小腸間隙,容易導致腹內疝[2]。大多數外科醫師術中均關閉小腸-小腸系膜間隙。Petersen間隙是指位于食物袢與橫結腸之間的間隙,小腸疝入Petersen間隙可導致Petersen疝,盡管發生率不高,但由于早期診斷較困難,可導致大量小腸壞死從而發生嚴重并發癥。Roux-en-Y滯留綜合征是Roux-en-Y式重建術后特有并發癥,主要表現為餐后惡心、嘔吐及腹痛等[3]。其具體病因尚未完全明確,食物袢的功能性不全梗阻是重要病因;有報道Roux-en-Y重建時食物袢的角度是一個重要因素[4]。因此,Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征均與食物袢相關,我們針對食物袢設計了一種簡單、有效的固定方式,以減少Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年2月至2020年2月我院為254例胃癌患者行根治性遠端胃切除、Roux-en-Y重建的臨床資料。2012年2月至2017年12月完成159例(未固定組),其中開腹亞組120例,腹腔鏡亞組39例;自2018年1月起,于根治性遠端胃切除行Roux-en-Y重建后,將食物袢固定于十二指腸殘端(固定組,見圖1),截至2020年2月共完成95例,其中開腹亞組45例,腹腔鏡亞組50例。

圖1 Roux-en-Y重建術后食物袢與十二指腸殘端固定示意圖

1.2 手術方法 未固定組:采用氣管插管全麻,患者取分腿平臥位,臍下穿刺10 mm Trocar,建立氣腹,置入30°腹腔鏡探查,如無腹水、腹腔種植轉移,則行腹腔鏡手術。按傳統方法離斷胃血管及清掃淋巴結(圖2A、圖2B),術中迷走神經均未保留。幽門下用直線切割閉合器離斷十二指腸,直線切割閉合器離斷胃(圖2C),通常保留1/3～1/4的近端胃組織。距屈氏韌帶約20 cm處用直線切割閉合器離斷空腸,遠斷端小腸備胃空腸吻合。距胃空腸吻合約30 cm處行小腸側側吻合,并關閉小腸系膜裂孔。經結腸前將遠斷端小腸提至殘胃的大彎側,用直線切閉器行胃-空腸側側吻合(圖2D),可吸收線關閉共同開口(圖2E)。開腹亞組的胃切除術及淋巴結清掃、Roux-en-Y重建方式同腹腔鏡亞組;兩亞組術中均未關閉Petersen間隙。固定組:胃切除及淋巴結清掃同未固定組,完成Roux-en-Y重建后,將食物袢按一定弧度固定于十二指腸殘端(圖2F、圖2G)。固定后,食物袢不易移動,確保胃腸吻合口順暢的角度,食物袢位于屈氏韌帶的右側,不易與遠端小腸扭轉、交錯(圖2H、圖2I)。

圖2 手術過程(A、B:傳統淋巴結清掃;C:兩把直線切割閉合器離斷胃;D:空腸-殘胃大彎側側吻合;E:手工縫合胃腸吻合口共同開口;F、G:食物袢固定于十二指腸殘端;H:固定后確保胃腸吻合口通暢的角度;I:固定后食物袢位于屈氏韌帶的右側,不與遠端小腸扭轉、交錯)

1.3 評價指標 術后至少隨訪2年,觀察患者Petersen疝及Roux-en-Y滯留綜合征的發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。組間計數資料的比較根據條件分別采用Pearson卡方檢驗、連續校正卡方檢驗及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

未固定組159例患者中7例(4.40%)發生Petersen疝,其中開腹亞組發生4例(3.33%,4/120),腹腔鏡亞組發生3例(7.69%,3/39);發生Roux-en-Y滯留綜合征24例(15.1%),其中開腹亞組18例(15.0%,18/120),腹腔鏡亞組6例(15.4%,6/39)。固定組95例患者中未出現Petersen疝,發生Roux-en-Y滯留綜合征2例(2.11%,2/95),均發生于開腹亞組(2/45,4.44%)。7例發生Petersen疝的患者中,診斷時間為術后15～634 d,診斷時間中位數349(150～454)d。固定組中,腹腔鏡亞組Petersen疝(0 vs. 4.4%,χ2=4.284,P=0.038)、Roux-en-Y滯留綜合征(2.1% vs. 15.1%,χ2=10.877,P=0.001)發生率低于開腹亞組,差異有統計學意義。行腹腔鏡手術的患者中,固定組Petersen疝(0vs.7.69%,χ2=3.936,P=0.047)、Roux-en-Y滯留綜合征(0 vs. 15.4%,χ2=8.156,P=0.004)發生率低于未固定組。

3 討 論

有報道,在多因素的研究中,腹腔鏡手術、不關閉系膜間隙及低BMI是腹內疝形成的獨立因素[5-8]。腹腔鏡手術中,由于單孔腹腔鏡手術器械操作相對困難,術后腹內疝發生率高于多孔手術[8]。Petersen疝是腹內疝的一種,有學者報道,腹腔鏡根治性遠端胃切除術Roux-en-Y重建后如果不關閉Petersen間隙,Petersen疝發生率為2.6%～4.75%,明顯高于開腹手術[9-10]。相對開腹手術,腹腔鏡手術不易形成粘連,術后腸蠕動恢復較快,這些均是導致腹內疝的因素[11]。盡管術中關閉了所有的腸系膜間隙,但有的患者術后仍會發生腹內疝[12]。有研究表明,根治性遠端胃切除術后體重減輕,腸系膜脂肪減少,使原來縫合的腸系膜間隙重新裂開[13-15]。由于缺乏典型的臨床癥狀及敏感的影像學檢查,早期、及時診斷Petersen疝對于大多數醫生而言是極大的挑戰。如不能及時發現,可能導致大量小腸壞死,甚至患者死亡,因此術中有必要采取措施,以預防術后Petersen疝的發生。與腹腔鏡下胃減容術不同,在結腸前Roux-en-Y重建中,胃次全切除加淋巴結清掃可進一步擴大食物袢后的空間,更容易導致Petersen疝。使用不可吸收線嚴密關閉Petersen間隙是預防Petersen疝最有效的方式[11,16],但鏡下嚴密關閉Petersen間隙的難度較大。Hirahara等[11]將殘余大網膜置入Petersen間隙,并進行周圍固定,取得了良好效果。盡管在Petersen間隙填充大網膜可預防Petersen疝,但此法不適于大網膜全切的患者。我們將食物袢按一定的弧度固定于十二指腸殘端,Petersen間隙的解剖結構發生改變,食物袢較固定,食物袢系膜與橫結腸、橫結腸系膜貼緊,容易形成粘連,使Petersen間隙消失,以降低Petersen疝發生率。相較于腹腔鏡下關閉Petersen間隙,我們的方法無需縫合,省時且有效。兩項大型回顧性研究報道,胃癌手術后腹內疝發生的中位時間為15～20.9個月[6,8];本研究術后至少隨訪2年,固定組無Petersen疝發生。表明將食物袢固定于十二指腸殘端后,明顯減少了Petersen疝的發生。

除膽汁反流減少、吻合口漏發生率較低外,與畢Ⅰ式相比,Roux-en-Y重建還避免了因幽門周圍腫瘤復發引起的胃腸吻合口梗阻[17],然而,Roux-en-Y重建術后Roux-en-Y滯留綜合征發生率較高,為10%～30%[3]。相對較大的殘胃[18]、Roux支的異位起搏點[19]、Roux支的較長長度[20]、迷走神經切斷術[21]等被認為是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因。國內外專家不斷改良重建方式,以降低Roux-en-Y滯留綜合征發生率。Uncut Roux-en-Y重建[22]保持了小腸完整性、維持了肌間的正常傳導性,被認為是降低Roux-Y滯留綜合征發生率的有效方法。Motoyama等[23]為105例患者在腹腔鏡下遠端胃切除術后進行了β形Roux-en-Y重建,術中Roux支長度為25～30 cm,術后隨訪未出現Roux-en-Y滯留綜合征。Mimae等[24]認為,在預防Roux-en-Y滯留綜合征方面,胃空腸端端吻合優于端側吻合。此外,食物袢的外科因素也被認為是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因,Gowen[25]報道了食物袢近胃腸吻合口的不全梗阻也是引起Roux-en-Y綜合征的重要因素,作者對不全梗阻進行了分型,發現與術后粘連或手術不慎導致的胃腸吻合口周圍扭轉有關。Masui等[3]認為食物袢與殘胃之間的粘連可能是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因,該粘連導致食物袢向殘胃小彎側彎曲。為保持胃腸吻合口的順暢,我們將食物袢以一定的角度固定于十二指腸殘端,這樣食物袢不易與殘胃小彎側形成粘連,使食物更容易通過胃腸吻合口。通過對食物袢的固定,使食物袢位于屈氏韌帶的右側,不易與膽胰袢交叉,使膽汁、胰液、食物可通暢地進入小腸遠端。

雖然Roux-en-Y重建術后較少發生Petersen疝,但一旦發生早期較難診斷,可導致嚴重的術后并發癥,甚至死亡。Roux-en-Y滯留綜合征被廣泛報道,可導致術后營養狀況不佳。我們將食物袢固定于十二指腸殘端操作簡單,術后至少隨訪2年,未發生與Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征相關的并發癥,表明可有效減少Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征的發生。