抗阻力呼吸訓練對肺癌并氣道高危患者術后康復的影響研究

黃曉云 羅恒秀 陳穎 黃瑞娥

肺癌是全球男性和發達國家女性因癌癥死亡率最高的疾病種類,手術仍然是目前最有效的治療手段。由于疾病分期、基礎肺功能等影響,只有不到30%的肺癌患者能夠接受手術治療。肺切除術后肺部并發癥發生率達19%～59%［1］,而術前合并氣道高危因素的患者肺部并發癥的發生率更高。進行肺康復訓練有助于改善術前合并高危因素患者的心肺功能［2］。術后氣道并發癥高危因素［3］：年齡＞70 歲、吸煙指數＞400 年支、哮喘、氣道高反應性、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肥胖體質量指數(BMI)≥30 kg/m2或體表面積＞1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量＜300 L/min、致病性氣道定植菌等。近年快速康復外科(ERAS)理念在臨床普遍應用［4］,圍手術期肺康復訓練是一系列優化措施中的重要組成部分,利于機體末端細支氣管開放,防止細支氣管陷閉,從而吸入新鮮空氣,排出廢氣,以維持呼吸道通暢和防止肺不張,以改善患者呼吸肌功能。本研究應用抗阻力呼吸訓練+常規圍手術期護理的綜合肺康復訓練方法進行干預,研究干預價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2021 年6 月1 日～2022 年5 月31 日在本院胸外科擬行胸腔鏡手術合并氣道高危因素的肺部陰影疑似肺癌患者110 例,隨機分成實驗組和對照組,各55 例。其中,實驗組術后診斷為肺部良性病變5 例、小細胞肺癌1 例,中途退出1 例；對照組術后診斷為肺部良性病變4 例、小細胞肺癌1 例,中途退出1 例。均予排除,最終97 例患者被納入研究,實驗組48 例,對照組49 例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、高危因素、病理學)、手術相關資料(手術切除部分、手術時間、術中出血量、肺切除方式)、肺功能指標［用力肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC］、動脈血氧分壓(PaO2)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。實驗組患者的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1,表2,表3。本次實驗通過醫院倫理委員會審核2021-013(科研)。

表1 兩組患者的一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

表2 兩組患者的手術相關資料比較［n,±s,M(P25,P75)］

表2 兩組患者的手術相關資料比較［n,±s,M(P25,P75)］

注：兩組比較,P＞0.05

表3 兩組患者的肺功能及血氣分析資料比較(±s)

表3 兩組患者的肺功能及血氣分析資料比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①疑診為非小細胞肺癌；②胸腔鏡下行肺癌根治術；③術前至少存在一項高危因素：年齡≥70 歲,BMI≥30 kg/m2,吸煙史,合并COPD；④患者同意接受圍手術期干預,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①術后確診為非小細胞肺癌以外者；②全肺切除術患者；③剖胸探查術者；④溝通障礙者；⑤不同意或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規圍手術期護理。

1.3.1.1 術前護理 戒煙,指導均衡飲食,監測生命體征；講解手術的目的、過程、麻醉方式和注意事項,告知術后留置胸管的目的和并發癥預防方法,完成焦慮評分,做好心理護理,提高患者依從性。

1.3.1.2 術前康復鍛煉內容 藥物康復+物理康復。藥物康復:術前診斷為COPD 的患者給予常規布地奈德1 mg+復方異丙托溴銨2.5 mg,3 次/d,霧化吸入。物理康復：①登梯訓練：上下樓梯鍛煉,能耐受的患者適當加快速度,不能耐受的可減慢速度或休息后再繼續,維持靶心率(心率儲備×80%+安靜心率),20～30 min/次,含休息時間,2 次/d；②腹式縮唇呼吸訓練：患者平臥位或坐位,雙手置上腹部,鼻子吸氣,吸氣末屏氣3～5 s 后嘴巴縮成吹口哨狀,緩慢呼氣,3～5 組/d,15～20 次/組；③有效咳痰：指導患者坐位前傾,雙手置于上腹部,深吸氣后屏氣3～5 s,腹部加壓將痰液咳出。

1.3.1.3 術后護理 密切監測生命體征,做好胸腔引流管的護理,按醫囑止痛和化痰治療。

1.3.1.4 術后康復鍛煉內容 ①早期肢體功能鍛煉：術后第1 天進行患側手臂抬高和摸對側耳朵訓練,下肢預防血栓操訓練,3 次/d,評估病情許可嘗試床旁站立；術后第2 天按照“起床三部曲”下床后床旁行走,走廊緩慢散步；術后第3 天進行梳頭、穿衣、爬墻鍛煉；走廊緩慢散步,逐漸增加行走時間及提高行走速度；②爬墻鍛煉：患者面壁站立,雙上肢爬墻,使患側肢體逐漸跟上健側肢體水平,維持2 min,3 次/d；③有效咳痰：患者按術前指導的方法進行有效咳痰鍛煉,傷口疼痛者健側手掌置于傷口處,咳嗽時稍用力,減少傷口震動,按需進行；④腹式縮唇呼吸訓練,方法同術前；⑤藥物治療：霧化吸入：常規布地奈德1 mg+復方異丙托溴銨2.5 mg,3 次/d,霧化吸入,術后第1 天開始到出院；⑥抗生素使用：依據抗生素使用原則進行預防性用藥。

1.3.2 實驗組 在常規圍手術期護理基礎上加用抗阻力呼吸訓練器完成訓練。由2 名有10 年胸外科護理經驗的護士實施干預,在干預前,護士已完成相關知識培訓。術前訓練在病房完成,訓練時間為入院(轉科)當天,入科第2～3 天進行3～5 人小組集體干預,術前1 天進行“一對一”干預,其他時間實施督促干預,2 次/d,術后轉入術后康復病房專人管理2 d,訓練時間為麻醉清醒即開始常規肺康復訓練至出院。術后第2 天開始加用抗阻力呼吸訓練,進行抗阻力呼吸訓練+常規圍手術期護理時告知實驗目的及流程,簽署知情同意書。抗阻力呼吸訓練方法：使用4S 呼吸康復呼吸訓練器(廣州呼吸研究所聯合研制),見圖1。操作如下：調節阻力至目標值,緩慢經鼻深吸氣后用嘴含咬嘴做大力呼氣,先調節阻力至綠色［約5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］,熟練后調節阻力至紅色(約35 cm H2O),若吹不出笛聲,可將旋鈕調至藍色。50 次/組,每5 次后需主動咳嗽,休息后再次鍛煉,2～3 組/d。

圖1 呼吸訓練器

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的術后一般資料(術后鍛煉依從性評分、術后胸管留置時間、術后漏氣時間、術后引流量),住院天數及并發癥發生情況,6MWD、心率、血氧變化情況。

1.4.1 并發癥

1.4.1.1 肺炎 肺炎的診斷必須至少滿足以下中的3 條標準［2］：①胸部平片提示肺部滲出、實變影；②發熱,體溫＞38 ℃；③白細胞＞10000 個/mm3或＜3000 個/mm3；④痰液中查見病原菌或支氣管鏡查見膿性分泌物。

1.4.1.2 肺不張 肺葉或全肺有痰液淤積,或者需行纖維支氣管鏡吸痰。

1.4.1.3 心律失常 符合心律失常的診斷標準［5］,在手術后1 周內持續發生＞3 min 者。

1.4.2 鍛煉依從性 肺癌術后鍛煉依從性量表評分由邱萍萍等［6］根據《乳腺癌術后患者院外功能鍛煉依從性量表》修訂,經信效度分析,包括術后咳嗽共15 個條目,每個條目采用5 級計分法,“完全做得到至根本做不到”分別賦4～0 分,總分0～60 分,總分越高,功能鍛煉依從性水平越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；不服從正態分布的計量資料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后一般資料比較 實驗組術后鍛煉依從性評分50(50,52)分優于對照組的49(47,50)分,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組患者的術后胸管留置時間、術后漏氣時間、術后引流量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的術后一般資料比較［M(P25,P75),±s］

表4 兩組患者的術后一般資料比較［M(P25,P75),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的住院天數及并發癥發生情況比較實驗組術后住院天數(5.77±1.51)d 短于對照組的(6.53±1.63)d,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者的總住院天數、術前住院天數、術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者的住院天數及并發癥發生情況比較［M(P25,P75),±s,n(%)］

表5 兩組患者的住院天數及并發癥發生情況比較［M(P25,P75),±s,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的6MWD、心率、血氧變化情況比較實驗組手術后的6MWD(333.44±60.90)m 長于對照組的(238.36±57.80)m,手術后6MWT 步行后的血氧下降率0(0,1)%小于對照組的1(0,2)%,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組患者手術前的6MWD、手術后6MWT 步行前的心率增加次數及血氧下降率、手術后6MWT 步行后的心率增加次數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者的6MWD、心率、血氧變化情況比較［M(P25,P75),±s］

表6 兩組患者的6MWD、心率、血氧變化情況比較［M(P25,P75),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

3.1 有效降低肺癌并氣道高危患者術后肺部并發癥,縮短術后住院時間 肺癌患者肺切除術后是肺部感染的高發期,盡管預防性應用抗生素,但術后肺炎仍可發生；圍手術期針對肺癌合并高危因素患者的肺康復治療,可以有效的降低術后肺部相關并發癥［7-9］。本研究對象術前合并高危因素的實驗組48 例,其中年齡≥70 歲28 例,吸煙史15 例；對照組49 例,其中年齡≥70 歲26 例,吸煙史18 例。高齡與吸煙是本研究對象高危因素中的主要因素,高齡患者肺功能和呼吸肌力量退化明顯,術后咳嗽效率和呼吸代償能力差,吸煙是術后肺部感染的重要危險因素,不僅顯著增加術后心肺并發癥發生率,還會增加圍手術期死亡風險［10-12］。在本研究中實驗組采用抗阻力呼吸訓練+常規圍手術期護理的綜合肺康復訓練方法,抗助力呼吸訓練采用4S 呼吸康復呼吸訓練器,其原理：呼氣相同步震蕩、排痰,呼氣相正壓；擴張氣道,特別是小氣道,使小氣道遠端痰液排出；呼氣末正壓有利于肺泡潴留氣體徹底排出,提高肺功能的深吸氣量,改善呼吸困難癥狀,提高咳嗽能力；呼氣阻力高達35 cm H2O,可以鍛煉呼吸肌；常規圍手術期護理：藥物抑制呼吸道炎癥反應、緩解氣道高反應、稀釋痰液,登梯實驗能夠提高下肢耐力和最大耗氧量,指導腹式呼吸、有效咳嗽、肢體功能鍛煉等［13-15］。研究結果顯示,實驗組肺部并發癥的發生率為4.2%(2/48),對照組肺部并發癥的發生率為6.1%(3/49),兩組比較差異無統計學意義(P=0.11＞0.05),可能與樣本量少有關。另外抗阻力呼吸訓練器操作簡單,每次通過調節壓力及吹響的聲音進行量化作為參考指標,比常規進行的傳統呼吸訓練在趣味性、可操作性、規范性方面均顯著提高,提升患者信心,而良好的呼吸訓練效果又同步提高患者康復訓練的依從性,形成一個良性循環。本研究中實驗組術后鍛煉依從性評分50(50,52)分優于對照組的49(47,50)分,差異具有統計學意義 (P＜0.05),說明術前良好的呼吸鍛煉方式可提高患者術后康復訓練的依從性,快速掌握康復訓練技巧,增強術后進行鍛煉的信心。

3.2 延緩肺癌并氣道高危患者術后活動能力的下降程度更好改善肺功能 術前合并氣道高危因素患者,術前應至少進行為期1 周的綜合肺康復訓練；患者進行物理康復(呼吸訓練、有氧運動等)可以增加患者運動耐力,減輕呼吸困難癥狀和疲勞感［16-18］。本研究中,多項高危因素患者只選擇其中一項,結果顯示：術前實驗組患者血氣分析中PaCO2高于對照組,而手術后6MWD 長于對照組,手術后6MWT 步行后的血氧下降率低于對照組,提示加用抗阻力呼吸訓練器的綜合肺康復訓練可有效增強肺彌散功能和氧交換能力,改善活動能力,增強手術耐力。

3.3 探索居家+醫院圍手術期肺康復訓練模式 我國圍手術期肺康復訓練缺乏成熟社區支持系統,醫院成為肺康復訓練的主要場所,而醫院床位周轉快術前準備時間緊；ERAS 理念在臨床的推廣與深入,術前肺康復訓煉對氣道高危肺癌患者的臨床價值日益顯現［19］。抗阻力呼吸功能訓練操作簡單易于掌握,產品外包裝附有二維碼方便掃碼觀看操作視頻；登梯實驗能夠提高下肢耐力和最大耗氧量［20］,且簡易經濟可操作性強,適合于任何場所,為探索居家+醫院實施圍手術期肺康復訓練模式,院前落實術前肺康復訓練計劃提供技術支持,值得在臨床推廣。

綜上所述,本研究由于樣本量少,存在患者個體差異的影響,但本研究結果為合并氣道高危肺癌患者的肺康復訓煉方式提供了科學、有效的臨床依據。