延續性護理對宮頸癌術后患者生活質量影響的Meta 分析

鄧雨欣 韋琦 蔡祥礽 高亞南 陳雨 黃家麗

宮頸癌是臨床中較常見的婦科惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中排名第二[1-2]。據2020 年全球女性宮頸癌統計數據顯示， 新增宮頸癌患者 60 多萬例，死亡患者高達34 多萬例，其嚴重影響著女性的健康及生命安全[3]，標準治療方法是同步放化療（CCRT）和手術[4]。宮頸癌術后由于子宮切除、術后并發癥、放化療副作用、夫妻生活不和諧，大多數患者在出院后得不到有效的延續性護理，極易產生焦慮、恐懼、失落感等負面情緒，它極大地影響著患者的康復、心理健康和生活質量[5-6]。近年來，宮頸癌術后患者的生活質量和心理健康已成為術后護理的重點。延續護理作為一種新的護理理念，以滿足患者的持續照護需要，提供持續、有序、協調的治療與護理，防止照護中斷，提高患者自護能力，促進患者心理健康，改善患者的生活質量[7]。目前，許多醫院都對宮頸癌術后患者進行了不同程度的延續護理干預，結果表明此干預措施可改善患者生存質量，但尚未有相關系統的評價。本研究評估延續護理對宮頸癌術后患者生活質量影響 Meta 分析，以期為宮頸癌術后患者臨床干預提供循證依據，進一步完善未來延續性護理模式。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除條件

（1）納入條件：①研究對象。確診為宮頸癌且行宮頸癌根治術；年齡≥18 歲；性別、國籍不限；神志清楚。②研究類型。隨機對照試驗（RCT）研究。③干預措施。對照組采取常規的護理措施及隨訪，試驗組在對照組的基礎上采取護理時長≥3 個月的延續性護理；所有措施可通過電話、QQ、郵箱等互聯網平臺實施；延續性護理通過為患者建立檔案、普及相關疾病知識與自我護理技能、對自身健康的及時評估以及在線解答問題等。④主要結局指標采用癌癥康復評價簡表（CARES-SF）[8]、歐洲癌癥研究和治療組織生存質量核心測定量表（EORTC QLQ-C30）[9]、生活質量調查量表（SF-36）[10]評定。次要結局指標采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[11]、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）[12]、自我護理能力測定量表（ESCA）[13]評定。

（2）排除條件：①非隨機對照試驗研究；②試驗組除采用延續護理外還聯合其他干預措施；③樣本量不足50 例；④Meta 分析、綜述或個案報道等文獻；⑤重復發表、信息或數據不完整、有誤的文獻；⑥文獻質量評價采用Cochrane 系統評價手冊[14]，文獻質量為C 級。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫。搜集關于延續性護理干預對宮頸癌術后患者生活質量影響的RCT 研究，所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索時限均為從建庫至2022 年5 月1 日。英文檢索詞包括uterine cervical neoplasms、cervical cancer*、cervical neoplasms、cancer of cervical、continuous care*、nursing intervention、continuity of patient care、home based intervention、transitional care、nursing care outside hospital、follow-up、network、quality of life；中文檢索詞包括宮頸癌、宮頸腫瘤、延續性護理、延續護理、延伸護理、過渡護理、生命質量、生活質量、生存質量。

1.2.1 英文檢索策略 以PubMed 數據庫為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2.2 中文檢索策略 以萬方數據庫為例，檢索策略見圖2。

圖2 萬方檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者應用盲法獨立檢索文獻，根據納入及排除條件閱讀文獻標題、摘要及全文，篩選符合條件的文獻，若雙方意見存在分歧時，由第3 名循證專家仲裁決定。提取第一作者、試驗組及對照組樣本量、發表時間、干預時間、干預措施、結局指標等文獻內容。

1.4 文獻質量評價

由2 名研究者采用Cochrane 系統評價手冊[14]獨立評價文獻質量。文獻質量評價分為6 個方面，分別為隨機分配、分配隱藏、盲法（參與者和評估者）、結果數據完整性、選擇性報道、其他偏倚。每項評價可分低風險、高風險、不清楚。若全部為低風險質量評價為A 級，部分低風險為B 級，各項目都未達到低風險為C 級，則剔除。評價完成后2名研究者再次對比結果，如遇分歧通過第三方循證專家進行評判。

1.5 數據分析方法

應用RevMan 5.3 軟件對數據進行Meta 分析，文獻管理采用Note Express 軟件。本研究Meta 分析的結局評價指標為計量資料，故分析時選用WMD或SMD、95%CI和P值作為有效評價指標。先對其進行異質性檢驗，如果P≥0.1，I2≤50%，則各項研究同質性較高，可通過固定效應模型分析；如果P＜0.1，I2＞50%，則說明各項研究異質性較高，應采用隨機效應模型分析，也可進行亞組分析及敏感性分析，潛在發表偏倚時，若納入文獻≥10 篇可使用漏斗圖進行分析，評估 Meta 分析結果的穩定性。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫獲得文獻 751 篇，在進行 Note Express 和人工查重剔除重復文獻278 篇、通過閱讀題目與摘要初篩后獲得相關文獻127 篇、閱讀全文等步驟后根據納入及排除條件最終納入15 篇文獻[15-29]，文獻篩選流程及結果見圖3。

圖3 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入15 篇RCT 研究[15-29]，共計1659 例患者（試驗組834 例，對照組825 例），干預時間3～6 個月，且有明確的結局指標，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入的15 篇文獻[15-29]均為RCT 研究，其方法學質量等級評分均為B 級。其中7 篇文獻[15-16,22-23,25,27-28]采用的隨機數字表法，3 篇文獻[18-19,24]采用入院前后順序分組，1 篇文獻[21]采用手術日期單雙號分組，其余未提及隨機分組方法；均未提及分配隱藏；均未實施研究對象及干預者盲法；結果測評者盲法均未提及；僅有2 篇文獻[15,24]提及數據完整性，其余均未提及；所有研究的基線具有可比性；無不完整數據及發表偏倚。納入的文獻質量評價見表2，文獻風險偏倚見圖4。

表2 納入文獻的方法學質量評價

圖4 文獻風險偏倚圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 延續性護理對宮頸癌術后患者生活質量的影響 4 篇文獻[15-16,18-19]報道了實施延續性護理后CARES-SF 量表各項評分，各研究間異質性較大（I2=81%,P＜0.00001）,故采用隨機效應模型進行Meta 亞組分析，分析結果為：MD=-1.92（95%CI：-2.37，-1.47），表明延續性護理可改善宮頸癌術后患者生活質量，差異有統計學意義（P＜0.0001），見圖5。

5 篇文獻[17,23,25,27-28]報道了實施延續性護理后EORTC QLQ-C30 量表情緒功能、角色功能、軀體功能、社會功能及認知功能5 個功能維度評分，各研究間異質性較大（I2=89%,P＜0.00001）,故采用隨機效應模型進行Meta 分析，分析結果為：MD=9.91（95%CI: 7.69，12.13），表明延續性護理可改善宮頸癌術后患者整體生活質量，差異有統計學意義，（P＜0.00001），見圖6。

5 篇文獻[21-22,24,26,29]報道了實施延續護理后SF-36 量表評分, 各研究間異質性較大（I2=90%,P＜0.00001）,故采用隨機效應模型進行Meta分 析, 分 析 結 果 為：MD=10.03（95%CI: 5.29，14.77） ,表明延續性護理可改善宮頸癌術后患者生活質量,差異有統計學意義（P＜0.0001），見圖7。

圖7 延續性護理對宮頸癌術后患者 SF-36 的影響

2.4.2 延續性護理對宮頸癌術后患者負性情緒的影響 共6 篇文獻[20,23-24,26,28-29]報道了宮頸癌術后患者SAS 狀況，各研究間異質性較大（I2=91%,P＜0.00001），故采用隨機效應模型進行Meta分析，分析結果為：MD=-8.34（95%CI: -11.07，-5.61）,表明延續性護理在改善宮頸癌術后患者焦慮情緒方面具有積極作用，差異有統計學意義，（P＜0.00001），見圖8。

圖8 延續性護理對宮頸癌術后患者SAS 森林圖

共6 篇文獻[20,23-24,26,28-29]報道了宮頸癌術后患者SDS狀況，各研究間異質性較大（I2=85%,P＜0.00001），故采用隨機效應模型進行Meta 分析，分析結果為：MD=-7.11（95%CI: -9.25，-4.96）,表明延續性護理在改善宮頸癌術后患者抑郁情緒方面具有積極作用，差異有統計學意義（P＜0.00001），見圖9。

圖9 延續性護理對宮頸癌術后患者SDS 森林圖

2.4.3 延續性護理對宮頸癌術后患者自我護理能力的影響 共2 篇文獻[19.26]報道了宮頸癌術后患者ESCA 得分狀況，各研究間異質性較小（I2=0%,P=0.94），故采用固定效應模型進行Meta 分析，分析結果為：MD=9.55（95%CI: 5.75，13.35）,表明延續性護理可改善宮頸癌術后患者自我護理能力，差異有統計學意義（P＜0.00001），見圖10。

圖10 延續性護理對宮頸癌術后患者ESCA 森林圖

2.5 發表偏倚和敏感性分析

由于本研究中，納入具有相同結局指標的文獻少于10 篇，因此本研究未進行發表偏倚分析。根據宮頸癌患者術后生活質量CARES-SF、EORTC QLQ-C30、SF-36、焦慮、抑郁負性情緒評分結局指標各研究間異質性較大,故對其進行敏感性分析。通過逐一排除文獻后,生活質量CARES-SF、SF-36、焦慮、抑郁負性情緒異質性結果未發生改變,分析結果穩健；剔除文獻[17]，生活質量EORTC QLQ-C30 異質性結果發生改變，敏感性分析顯示這個結果并不穩健。分析異質性來源可能為:①各研究干預措施的具體實施內容不全相同;②各研究針對患者具體病情,實施內容的側重點不同；③各研究間干預時間長短不同。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究Meta 分析共納入15 篇文獻[15-29]，均為RCT 研究。文獻質量均為B 級,存在中度偏倚風險。生活質量作為本研究的主要結局指標，由于測量標準尚不統一,可能會對研究結果造成一定的偏倚。但本研究納入的所有文獻均在結果分析上一致認為延續性護理可提高宮頸癌術后患者生活質量,改善負性情緒,提高其自護能力。

3.2 延續性護理對宮頸癌術后患者生活質量的影響分析

生活質量是評價癌癥患者預后和健康狀況的重要的指標之一。森林圖結果顯示，延續性護理對改善患者的生活質量及各項功能維度具有統計學意義。分析其原因可能由于延續性護理延續不中斷、安全可靠等，較易被宮頸癌術后患者接受且長期保持，能夠及時評估患者生活質量狀態，出院后為患者定時講解自我護理技能，進行健康指導、心理輔導、提供社會支持等，進而提高了患者的治療與康復效果，改善了患者生活質量。經本研究納入文獻所提取的干預措施可見，常見的干預方法有建立健康檔案、電話隨訪、健康講座等。其中最常用的為電話隨訪[15-16,18-29],通過電話介入，可及時地為患者進行院外醫療服務，并對患者進行個性化的干預[30]。目前，最受歡迎的網絡通訊工具，包括微信、 QQ 等，都是以網絡為基礎的持續護理服務，了解患者的實際恢復情況和存在的問題，幫助患者正視病情，進行恰當的治療，從而提高患者的生活質量[31]。2007年以來，我國將延續性護理廣泛應用于慢性病和外科疾病患者的院外護理，取得了良好的效果，它可以降低疾病復發率，改善患者的預后及護理質量[32-33]。最后，持續干預的隨訪時間和頻率、腫瘤分期和干預差異可能會影響結果指標。因此，在研究過程中，干預時間和結局指標的選擇也應考慮在內，延續性護理模式在我國的應用需進一步探討。

3.3 延續性護理對宮頸癌術后患者負性情緒的影響分析

宮頸癌患者在治療過程中可能會經歷較為消極的心理狀態，焦慮和抑郁是宮頸癌患者術后最常見的心理狀態[29]。長期的焦慮、抑郁可導致宮頸癌患者對未來的生活逐漸失去希望，會直接或間接地使患者免疫功能下降，加速癌細胞活動，促使癌細胞轉移，機體惡化。本研究納入的6 篇文獻[20,23-24,26,28-29]均在延續性護理過程中為患者提供了心理輔導，且研究表明延續性護理干預措施對改善患者的負性情緒具有統計學意義。可能由于延續性護理可及時發現患者心理問題，積極進行心理干預輔導，促使患者采取積極的應對方式面對疾病。因此，建議臨床護士在延續性護理過程中，積極與患者溝通，可通過微信平臺和電話跟進活動宣傳疾病知識，讓患者獲得正確的疾病康復信息，提高生活質量。

3.4 延續性護理對宮頸癌術后患者自我護理能力的影響分析

本研究納入的 2 篇文獻[19,26]評價了延續性護理對宮頸癌術后患者自我護理能力的作用效果。Meta分析結果顯示，相對于常規護理，延續性護理對發揮宮頸癌患者的自我護理潛能具有積極影響。這是由于此干預促進了患者對疾病的準確認識，積極應對疾病的治療和護理，減少了患者身體、心理、社交和情緒上的不適，提高了自我護理能力。因此，建議臨床護士在延續性護理過程中積極為患者開展健康講座，可運用微信公眾號平臺推送相關自我護理技能，讓患者自覺養成良好的行為習慣，積極參加醫療和照護，以提升其自身照護水平。由于本研究僅納入2篇文獻[19,26]具有自我護理能力結局指標，異質性較低，今后研究者可以患者自護能力為主要結局指標，開展一系列的RCT 及循證研究。

4 小結

延續性護理可以提高宮頸癌術后患者的生活質量，并在不同功能維度上有所改善。此外，在改善患者的負面情緒、自理能力方面，延續護理也起到至關重要的作用。盡管近年來，我國在醫療機構中進行了大量的延續性護理，但關于宮頸癌術后患者生存質量的研究并不多，而且延續護理方式也不盡相同，評估指標尚未有統一標準。本研究多數為中文文獻，英文文獻僅有1 篇，這可能與國外社區護理及延續性護理較為完善有關。納入的文獻質量均為B 級，本研究異質性較大。因此，研究結論需要高質量、大樣本、多中心的RCT 研究來證實。延續性護理方案略有差異，但由于本研究納入的文獻數量有限，沒有針對不同的延續護理干預方案進行亞組分析。今后應根據不同的延續護理干預方案擴大樣本量，開展Meta 亞組分析。建議今后的研究設計應更加嚴謹科學，通過增加延伸護理團隊的專業性，將延續性護理與臨床的多學科團體在互聯網模式下進行合作，打造患者朋友交流平臺，提供同伴支持，豐富持續護理內容，加強自我護理技能指導，探索出效果更佳的宮頸癌術后患者的延續護理模式。