家庭賦權護理在心臟瓣膜置換術后患者康復中的應用價值

楊瑩秋

心臟瓣膜性疾病是我國一種常見的心血管疾病，風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病等多種心臟病都會導致心臟瓣膜受累[1]。心臟瓣膜置換術是其主要治療方式，國內已實施或將要實施心臟瓣膜置換術的患者超過200 萬例[2]，每年新增手術量高達8 萬例[3]。患者接受置換術后機械瓣膜或組織假體瓣膜與血液融合易誘發血栓等并發癥，且長期的抗凝治療是減少術后并發癥、提高其生存質量的關鍵[4]。由于抗凝治療周期長，許多患者認識不足，重視程度不夠，自控能力差，加之經濟條件、生活環境等客觀因素，沒有堅持服用抗凝藥物，導致后期并發癥發生率高，生存率下降。傳統護理模式由于時空限制，無法對心臟瓣膜置換術后患者進行有效的延續護理，便由醫院轉向家庭。家庭賦權起源于社會工作領域，因弱勢群體追求自身權利產生[5]，是指在醫護人員的指導和患者主要照顧者的參與下，共同制訂適合患者的最佳護理，使其充分了解疾病相關知識、熟練掌握基本的護理技能，提高患者控制日常行為的主觀能動性，在家屬的監督和管理下最終實現改善患者生存質量的目標[6]。本研究探討家庭賦權護理在心臟瓣膜置換患者術后康復中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2021 年1—12 月實施過人工心臟瓣膜置換術的108 例患者為研究對象，納入條件：年齡≤75 歲，意識清楚，可正常溝通，術后可自理；行心臟瓣膜置換術；服用華法林藥物進行抗凝治療。排除條件：近期服用影響凝血功能藥物；伴有其他慢性器質性疾病；研究過程中因各種原因退出本研究，或臨床調查資料不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組54 例。對照組中男 29 例，女 25 例；平均年齡49.10±5.20歲；主動脈瓣置換術18 例，二尖瓣置換者15 例，主動脈雙瓣置換術13 例，三尖瓣置換術8 例。觀察組中男28 例，女26 例；平均年齡48.70±5.10 歲；主動脈瓣置換術17 例，二尖瓣置換者17 例，主動脈雙瓣置換術 13 例，三尖瓣置換術7 例。兩組患者上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究經本院倫理會批準且患者和家屬自愿參與。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預：患者入院后指導其完成術前檢查，告知疾病相關知識，進行飲食指導、用藥指導、康復訓練等常規健康宣教；出院后指導患者定期復查凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FBG）、國際標準化比值（INR）等凝血指標以及心電圖等心臟功能檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上施行家庭賦權護理干預。

1.2.2.1 建立家庭賦權小組 小組由2 名心臟科醫生、1 名護士長及2 名護士組成。小組成員互相協助配合，整理國內外相關文獻并針對性制訂出行心臟瓣膜置換術患者的護理手冊。

1.2.2.2 制訂家庭賦權干預程序

（1）明確問題與需要：住院期間，根據患者的不同情況，明確目前的主要護理問題。通過開放式提問，例如：您了解治療過程中可能出現的并發癥么？您知道哪些生活習慣對患者有利么？進而深入了解患者的賦權感受，整理照顧者面臨的最主要的待解決問題，家庭賦權小組根據家庭情況，討論研究個性化的解決措施。關注患者和主要照顧者的心理狀態，向其介紹心臟瓣膜置換術后患者的病情轉歸、治療成功案例，以鼓勵患者及主要照顧者，增加其治療疾病的信心，緩解負面情緒。家庭賦權小組成員在與照顧者交流時，耐心傾聽照顧者的情感表達，幫助其解決照顧困難，及時宣泄其不良情緒，增強其照顧信心。

（2）確定問題解決：住院期間，在護理小組的指導和主要照顧者的參與下，結合心臟瓣膜置換術患者護理手冊及實際情況，最大化發揮家庭的能動作用，調動患者與家屬的積極性，以促進心臟瓣膜置換術患者康復計劃的有效實施，在患者的飲食、抗凝用藥、康復鍛煉等方面給出具體操作。另外，具體問題具體分析，例如有孕育需求的患者囑其在術后2 年以上才能懷孕等。

（3）延續照顧：出院3 個月內，充分利用微信、QQ 等APP 建立遠程干預，通過視頻、電話、短信、微信等聊天方式與患者及主要照顧者建立良好的溝通。通過家庭賦權小組與照顧者每周一對一的線上交流，主要對患者的接受情況、情緒變化及行為等進行評估，關注患者及家庭系統的交互聯動，多維度地對照顧效應與患者的反饋進行綜合評價。根據綜合評價效果，以患者個體及家庭單元為主體，在照顧者的參與下共同調整照顧計劃，以更好地適應患者的生活方式，進而更好地促進家庭系統的運行。不定時指導照顧者在日常生活中的照顧方式、抗凝藥物的使用，并囑其帶領患者定期復查。

（4）調整不良情緒：出院3 個月內，在實施過程中，每周通過微信群聊方式，鼓勵照顧者主動表達內心情緒，評估其心理狀態及變化情況，對于存在角色緊張、疲倦、負擔重等照顧者，給予強化支持，增強照顧者力量與信心，促進其保持良好的心態。

1.3 觀察指標

護理干預3 個月后，比較以下指標。

（1）凝血功能：通過外周靜脈采集血樣，使用全自動血凝分析儀檢測APTT、PT、FBG；計算INR[7]。

（2）心功能：干預前后用彩色多普勒超聲診斷儀測量左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD），測量6 min 步行距離（6MWD）。

（3）治療依從性：干預后采用抗凝治療依從性調查問卷進行評估，問卷包括按量服藥、定期復查相、合理飲食、自我監測，采用Liken 4 級評分法，每個維度為 4 分制，分數越高表示抗凝治療服藥依從性越好[8]。

（4）生活質量：以生活質量評定問卷（CQQC）評定，CQQC 涉及體力、病情、醫療、一般生活、社會心理、工作等7 個維度，得分越高代表生活質量越好[9]。

（5）護理滿意度：在患者出院前發放本院自制的護理滿意度調查問卷進行評定，包括患者對住院期間護理人員的服務水平，如并發癥護理、協助翻身、醫療緊急情況的處理；工作態度，包括是否面帶微笑、語言語氣是否尊重；住院環境，包括溫度、濕度、消毒、光線等。每項滿分為 10 分，分值越高表明患者對護理的滿意度越好。

（6）抗凝治療并發癥發生率：出血表現包括皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、便血、血尿等；血栓形成表現有暈厥、偏癱、下肢厥冷等[10]。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 家庭賦權護理干預前后兩組凝血功能指標水平比較

家庭賦權護理干預前兩組 APTT、PT、FBG、INR 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組APTT、PT、FBG、INR 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 家庭賦權護理干預前后兩組心臟功能比較

家庭賦權護理干預前，兩組患者LVEF、LVEDD 及6MWD 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組 LVEF、LVEDD 水平高于對照組（P＜0.05），6MWD 長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 家庭賦權護理干預前后兩組心臟功能比較

2.3 家庭賦權護理干預前后兩組治療依從性、生活質量評分比較

家庭賦權護理干預前，兩組患者治療依從性、CQQC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組治療依從性、CQQC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 家庭賦權護理干預前后兩組治療依從性、生活質量評分比較（分）

2.4 家庭賦權護理干預后兩組護理滿意度評分比較

家庭賦權護理干預后，觀察組護理滿意度各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 家庭賦權護理干預后兩組護理滿意度評分比較（分）

2.5 家庭賦權護理干預后兩組抗凝治療并發癥發生率比較

家庭賦權護理干預后觀察組抗凝治療并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 家庭賦權護理干預后兩組患者抗凝治療并發癥發生率比較

3 討論

心臟瓣膜置換術被廣泛應用于治療各種心臟瓣膜疾病，對于改善患者的心功能、提高生活質量有積極意義。對患者來說，術后抗凝治療是一個長期過程，可引起皮下淤斑，需長期服藥，大多數患者會出現焦慮，抑郁等不良情緒[11]。自控能力差、對后續護理知識了解少、對自己的疾病重視程度不夠等都會使患者私自中斷或不規律使用抗凝藥物，從而對疾病轉歸產生不良影響，并發癥發生率隨之升高。因此，患者出院后，家庭護理在患者疾病的康復中起到了至關重要的作用，家庭賦權護理應運而生，打破了時間與空間限制，滿足患者術后日常生活中對康復指導的實際需求[12]。通過實施家庭賦權管理，患者在這個過程中獲得了家屬的理解和支持，感受到了尊重和關心，能夠以積極的心態面對問題。主要照顧者可以監督其按時服用藥物，進行康復訓練，患者的抗凝功能、心功能以及生活質量都得到了提高，同時醫護小組前期的悉心講解以及后期的遠程指導也促進了護理滿意程度的提升，對臨床治療和發展起到了積極作用。

本研究發現，通過家庭賦權護理的干預，患者的凝血功能得到有效改善，并發癥發生率降低，心功能也較對照組得到一定程度的提升，分析原因可能在于：住院期間，主要照顧者和患者在醫護小組的講解下，充分了解了家庭長期護理的重要性以及抗凝治療藥物的服用方法、禁忌和周期等；在出院后的家庭抗凝治療過程中，主要照顧者能夠監督指導患者按時并長期服用華法林等抗凝藥物，同時對患者的日常飲食和運動進行監督，指導其食用低脂肪、高蛋白質、易消化的食物和新鮮的瓜果蔬菜，避免番茄、菠菜等深色食物對華法林等藥物抗凝效果的影響，使得觀察組APTT、PT、FBG、INR 水平低于對照組，減少了出血和血栓的發生。主要照顧者幫助患者通過肌肉松弛訓練、上下樓等進行個體化的康復訓練[13]，有效鍛煉患者的心功能，照顧者對于維持患者的心功能及凝血功能均具有促進作用，對于患者疾病的轉歸具有積極影響。

與此同時，治療依從性和生活質量也得到了提升，分析原因可能在于：在住院期間，在患者及其主要照顧者和臨床工作人員進行了有效溝通，醫護小組通過開放式提問了解到了患者真正的需求和心理狀態，能夠有針對性地給予護理干預，使患者和家屬更信任醫護人員，一定程度上提高了患者治療依從性。主要照顧者也充分了解到了患者的想法，在后續的家庭護理中，彼此高頻率的溝通與交流構建了良好的家庭氛圍，加之凝血治療效果好，飲食作息健康合理，患者能夠快速恢復體力，投入到原有的工作中，進行正常的社交，有利于提高其生活質量。在既往研究[14-15]中發現，在對慢性心力衰竭患者給予以家庭為中心的護理干預，患者具有更高的生活質量，且在研究中發現，干預6 個月及12個月后患者的生活質量更高，但由于本研究中的隨訪時間只截止到術后3 個月，因此認為，在后期的研究中有必要延長隨訪時間，以進一步探討家庭護理干預對于心臟瓣膜置換術后患者的影響。在本研究中發現，觀察組對護理工作也較對照組更為滿意，分析原因可能在于，患者在家庭賦權護理下，獲得了良好的就醫體驗和更加優質全面的服務，出院后家庭賦權護理小組常通過遠程指導對其進行幫助，在這一過程中，主要照顧者不僅能夠及時表達自己的需求，且護理小組成員會對患者居家護理過程中的情況進行評價，并及時調整干預，提高了患者與家屬對于護理服務的滿意度。

綜上所述，家庭賦權護理有助于心臟瓣膜置換患者術后康復，能一定程度上改善患者凝血功能及心功能，降低并發癥發生的同時也提高了患者的生活質量和治療依從性。但是由于本研究所納入的樣本具有一定的局限性，因此，在未來的研究中考慮增加患者樣本量，通過多中心研究以進一步證實本研究結論。