肝細胞癌射頻消融術后導致遲發性膈疝1例及文獻復習

王璐娜 李建棟 余建華 魯葆春

[摘要] 射頻消融術因創傷小、療效好而被推薦作為臨床Ⅰ期肝細胞癌的一線治療方法。然而隨著射頻消融技術的發展，與熱消融相關的并發癥也越來越多。本文報告了1例射頻消融術后導致遲發性膈疝的病例，并分析了16例肝細胞癌患者在射頻消融治療后發生膈疝的情況。

[關鍵詞] 膈疝；射頻消融；肝細胞癌；病例報告

[中圖分類號] R656? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.035

膈疝是由先天性、外傷性或醫源性損傷引起，使腹腔內臟器通過破損的膈肌異位至胸腔內[1]。肝細胞癌患者應用射頻消融治療后，由于局部熱損傷引起炎癥而導致膈肌增厚，隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復和腹壓增加等因素，最終導致膈肌缺損，嚴重者可危及生命。

1? 病例資料

患者男性，42歲，3年前于外院診斷為肝細胞癌并接受了兩次射頻消融治療（腫瘤的確切位置不詳）。1年前發現肝細胞癌復發，在超聲引導下對S8新病灶（1.5cm×1.0cm）進行了射頻消融治療，對S4新病灶行腹腔鏡下腫瘤切除術，并于同年接受經動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）。隨訪期間無任何不適。2個月前復查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示S5可疑惡性結節（1.9cm×1.5cm），后又接受針對S5新病灶的射頻消融治療。本次因甲胎蛋白水平升高及磁共振提示肝臟結節再次入院。

入院時，除血清中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平升高和乙型肝炎表面抗（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性外，余實驗室檢查無異常，蔡爾德–皮尤改良評分為5分（A級）。胸部X線片顯示右側肋膈角圓鈍（圖1A），腹部增強CT顯示肝硬化和右側膈疝（圖1B），MRI顯示S5和S6交界處結節。而在此前的檢查中，影像學從未提示右側膈疝。膈疝內容物的嵌頓可能導致胃腸道缺血、絞窄性疝或腸穿孔，經討論并征得患者同意后進行手術。術中發現腹腔內嚴重粘連，右側膈肌缺損約2cm，嵌入胸腔的網膜長度約16cm，在嵌入的網膜血管中未見明顯的充血現象。因此，使用PROLINE縫合線對膈肌疝孔進行簡單縫合，隨后切除位于S5/S6交界處結節，術中快速冰凍病理提示肝細胞癌。患者術后出現雙側胸腔積液，無明顯胸悶等癥狀，考慮術中刺激膈肌所致。術后復查胸部X線片，見右側肋膈角銳利（圖1C），腹部CT提示右側膈肌連續（圖1D）。患者12d后順利出院。

同時，通過搜索相關文獻，共分析了16例肝細胞癌患者（包括本例，為病例13）在射頻消融治療后發生膈疝的情況，見表1。

通過16例資料分析可見，膈疝發生時間約為射頻消融后9～96個月，提示其為消融術后的一種遲發性并發癥。

2? 討論

2.1? 病因

膈疝是由先天性、外傷性或醫源性損傷引起，使腹腔內臟器通過破損的膈肌異位至胸腔內[1]。隨著醫學治療的進程，遲發性膈疝的報道逐漸增多，多見于肝細胞癌患者應用射頻消融治療后，由于局部熱損傷引起炎癥而導致膈肌增厚，隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復，加之腹壓增加等因素，最終形成膈肌缺損[6]。但遲發性膈疝較為隱匿，一旦發生可能危及生命，總體死亡率較高[17]。

通過16例文獻復習可以看到，膈疝患者肝臟腫瘤大部分位于膈肌附近，如S4、S7、S8，其中病例11表明，膈肌損傷也可以位于消融針路徑而不一定是消融部位[12]。結合本研究中的患者，S8段腫瘤消融治療時有消融部位膈肌損傷可能，而S5段消融治療時有消融針路徑致膈肌損傷可能。除腫瘤的解剖位置外，膈肌損傷與消融針的類型和引導方式也密切相關，超聲引導下使用多極針進行消融時，同時顯示所有電極針尖相對困難，因此在識不到的情況下，膈肌損傷的可能性非常大。相比之下，單極針憑借強大的可視性和簡單的操作得到了廣泛的認可。

2.2? 臨床表現及治療

消融術后發生膈疝的臨床表現無特征性。部分患者可毫無癥狀，在常規術后復查中發現，部分患者可出現劇烈腹痛以及呼吸困難，多由于腹腔內臟器異位以及胸腔內臟器受壓導致的呼吸循環障礙。

消融術后發生無癥狀膈疝的患者，可暫不處理，定期隨訪觀察，文獻復習中，有2例患者接受了保守治療[5，8]，并且獲得了良好預后。但多數膈疝患者會發生劇烈腹痛以及呼吸困難，因此對于有癥狀的膈疝，應積極干預，手術治療是治愈有癥狀膈疝的最佳方法[18-19]，對于開放手術以及腔鏡手術的選擇，開放手術能夠直視下修補膈肌缺損，但對身體創傷較大，恢復較慢，而對于基礎情況不佳的患者，微創手術更有利于恢復。資料分析中，有5例接受腔鏡治療的患者，由于存在嚴重肝硬化選擇了微創治療，事實證明，腔鏡修補治療也是安全的。本研究中的患者在發現膈疝時無任何不適癥狀，但根據既往保守患者的隨訪CT影像提示膈缺損會逐漸增大，考慮到患者并存的肝硬化會加重膈肌的損傷，未來出現絞窄性疝是必然的，因此對患者采取了開放手術治療，術后雖有胸腔積液，但經對癥治療后順利出院。

綜上所述，射頻消融治療膈肌附近肝腫瘤時，可考慮采用人工腹水或氣腹，以便更充分地暴露手術空間。建議在CT引導下實時跟蹤單極消融針尖，以降低膈肌熱損傷和機械損傷的發生率。術中應密切關注患者是否有不適，如肩、背疼痛等。術后常規隨訪CT，觀察膈疝易發期膈肌厚度。一旦發現膈疝，為避免絞窄疝進一步發展，無論是否存在不適，應在患者同意的情況下盡快行手術，具體術式可根據膈疝的嚴重程度和患者的全身情況來確定。

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（收稿日期：20220816）

（修回日期：20221201）