一藥難求的新冠“特效藥”如何用在刀刃上？

彭麗　印柏同

去年12月13日，媒體報道，某互聯網醫院開始預售輝瑞口服抗新冠病毒藥物Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片），定價為2980元/盒，購買者可上傳核酸或抗原陽性照片，獲得處方。這條消息很快被相關機構否認。

12月25日，網絡再次流傳一份《關于組織全市社區衛生服務機構醫務人員抗病毒藥物應用培訓的緊急通知》。文件稱，按照北京市統一部署，近期會將Paxlovid 統一配送至北京各社區衛生服務中心，由社區醫生指導轄區內新冠患者服用進行抗病毒治療。

隨著新冠感染人數的攀高，社交網絡上對這種新冠“特效藥”的關注和購買需求有增無減，本文采訪了中國藥科大學專家以及來自香港和上海的一線醫生，以解答Paxlovid是否真如傳說中那樣“特效”？是否應當成為疫情期間家庭常備藥物？它又為何一藥難求？目前在使用階段面臨的最大問題是什么？

盛名之下

2022年3月15日，該藥作為特異性抗新冠病毒藥物被寫入我國第九版的新冠診療方案，并在4月通過上海醫藥集團進口進入我國。國家藥監局網站顯示，Paxlovid獲批用于治療成人（>18歲）伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度新冠患者。據第一財經報道，年初有超過2萬盒藥物進入中國，分別分發配送至吉林、上海、廣東、福建、江西、山東、浙江和廣西等至少8省份新冠救治臨床一線。

去年2月，香港大規模暴發奧密克戎感染，2月22日，香港特批引進Paxlovid，隨即馬上投入臨床使用。香港大學急診醫學系臨床助理教授衛家聰是香港瑪麗醫院急診科和香港大學深圳醫院急診科的醫生，3月中旬，香港藥物供應和疫情較為穩定后，衛家聰看診的新冠患者，一半都會開Paxlovid。

衛家聰解釋：“一個陽性的新冠病人，不管是通過核酸還是抗原確診，我們都會詢問他的疫苗接種記錄。如果沒有接種足夠的疫苗，且年齡60歲以上就會給藥（Paxlovid），60歲以下就看他有沒有一些高危的急癥、共病，比如有糖尿病的年輕人，（有的話）我們也會給?！?/p>

他經手的病人中，既有在門診上病癥較輕的病人，也有急診里病情更嚴重的病人。“整體來說，（用了Paxlovid的話）轉陰時間縮短超過20%，按一個星期來算，有的人會提前一天轉陰，有的人提前兩三天轉陰。我自己的媽媽也用了這個藥，第四天順利轉陰，第六天就開始正常做家務。”

在香港，病人可以選擇看診后7天是否參加隨訪。衛家聰告訴記者，根據他的觀察，沒有用Paxlovid的病人后續參加自愿隨訪的比例更大，因為一般都還有具體的健康問題要解決，比如咽喉還是很痛，像吞刀片一樣，喝水都很辛苦，或是感覺很暈、沒勁，都很常見?！暗昧诉@個藥（Paxlovid）的患者可能只有一點痰，或是基本都好了，只感覺有些困乏，訴求都是希望病休長一點?！?/p>

正是對香港5萬多感染患者的數據進行研究后，衛家聰以第一作者的身份在《柳葉刀-區域健康（西太平洋）》（The Lancet Regional Health - Western Pacific）上發表了論文《莫努匹拉韋和奈瑪特韋/利托那韋與輕度至中度 COVID-19 高?；颊呖深A防的死亡率、住院率和可避免的醫療保健系統成本的關聯》。論文認為，Paxlovid可使重癥死亡率減少80%左右，住院率下降近60%。這與輝瑞藥物公司自己所做的研究結果相近。

Paxlovid也被稱為帕克斯洛維德，由美國的輝瑞藥物公司研制。該藥由奈瑪特韋/利托那韋片兩種藥物組成，主要通過抑制病毒里的蛋白酶來抑制病毒的復制和繁殖。2021年12月22日，美國食品藥品管理局（FDA）緊急授權（EUA）批準Paxlovid上市。隨后，英國、德國、加拿大等60多個國家批準緊急使用Paxlovid。

隨著中國內地新冠感染人數的攀高，在社交網絡上，人們對這種新冠“特效藥”的關注和購買需求開始不斷攀升。

但中國藥科大學一位不愿具名的專家告訴記者，一藥難求的熱潮下，公眾需要對Paxlovid的效果有理性認識。在這位專家看來，Paxlovid目前雖然確實是治療新冠最好的藥物，但并不是萬能的。

根據輝瑞的研究，Paxlovid的相對效果達到88%，這位專家解釋，這個數字是真實的，但強調藥物的“相對效果”和普通公眾理解的藥物效果是不一樣的?！霸谘芯坷铮芯咳藛T會把藥物跟安慰劑相比，如果在安慰劑組當中得重癥的風險是10%，在用藥物治療組當中的重癥風險是5%，那么就會說這藥物的有效性是50%，可以把相對風險降低50%，這就是相對效果。”

該專家指出，在對Paxlovid的研究里面，具體的情況是，1039名接受Paxlovid治療的高危新冠患者中，出現入院和死亡事件的有8名（0.77%）；而在1046名對照組患者中，需要住院和死亡的人數為66名（6.31%）。按照這組數據（0.77%和6.31%），會得出87.8%的藥物相對有效率。

但該專家強調，如果仔細看兩組患者的相對發病風險，兩組重癥比例差異實際上為6.31%-0.77%=5.54%。換句話說，在這些高危患者中，即使服用安慰劑，約94%的高危患者也不需要住院或者死亡，而及時使用Paxlovid可以把這個比例提升至99%左右。“5%的重癥率差異和87.8%的相對有效率，這兩個數字都能夠用于描述Paxlovid的作用，但在公眾認知產生的效果可能截然不同?！?/p>

另外，該專家指出，從用藥安全的角度看，Paxlovid也不應當成為普通公眾“囤藥”的對象。根據現有研究，對于已經接種疫苗患者，Paxlovid效果微弱。實際上，衛家聰說，在香港，如果一個患者接種了足夠的疫苗，一般也不會開Paxlovid。

另外輝瑞的研究顯示，相比安慰劑組，服用該藥物無法預防新冠感染，也不能在非高?；颊咧芯徑庑鹿诎Y狀，或者降低感染新冠后住院和死亡的風險。美國國立健康研究所（NIH）在去年4月8日的治療指南上，推薦使用該藥物治療輕中度癥狀高風險的老年患者和存在潛在疾病進展危險的患者（推薦等級AIIa）。

“對于低?；颊?，Paxlovid的效果很有限。如果在低?；颊咧忻恐委?00人才能夠預防一次住院和死亡，就意味著至少有299人盡管承受了藥物的不良反應，卻完全觀察不到藥物的治療效果。”前述匿名專家告訴記者，Paxlovid本身存在一定的副作用，常見的不良反應有味覺改變、腹瀉、血壓升高、肌肉疼痛。另外已知或疑似嚴重肝損傷的患者不推薦使用，對于疑似腎功能損害和已有肝病、肝酶異常或肝炎的患者，應謹慎使用。Paxlovid里含有讓藥品效果增強的利托那韋成分，也會跟很多日常使用的藥物發生相互反應，造成其他藥物在體內的濃度過高。對于日常服用各種藥物的老年人群來說，Paxlovid的使用更需要謹慎。

從用藥安全的角度看，Paxlovid也不應當成為普通公眾“囤藥”的對象。根據現有研究，對于已經接種疫苗患者，Paxlovid效果微弱。實際上，衛家聰說，在香港，如果一個患者接種了足夠的疫苗，一般也不會開Paxlovid。

衛家聰告訴記者，在他的醫療實踐里，患者中最常見的副作用是味覺變苦，一般在一兩天后恢復。用藥前，醫生會進行評估。衛家聰經手的患者中有人主觀上會希望使用更溫和、刺激性更小的藥物，也有患者存在腎功能損傷等問題，在這些情況下，醫生都會使用其他藥物。

好鋼如何用在刀刃上？

中國會需要多少Paxlovid？中國藥科大學的匿名專家給了本刊這樣一個估計：“我們可以舉這么幾個數字，比如中國的糖尿病和糖尿病前期總患病率已經達到50.5%，中國成人高血壓患者接近2.5億。中國老年人群在一線城市老齡化比例非常高，上海60歲以上老年人占到全體人口的30%以上，這些因素疊加起來的話，需要用到這個藥的人應該至少占總人口的5%～10%?！?/p>

與海量的需求產生強烈反差的是Paxlovid供給的極度缺乏。4月15日，衛家聰從香港回到香港大學深圳醫院急診科。直到幾個星期前，醫院才分到兩個療程的Paxlovid，后來追加到13個療程，也就是可供13個病人使用。為此，他只能嚴格控制給藥的條件。“我給了一個19歲的女孩，她當時癥狀還比較輕，但她有淋巴癌，淋巴癌會讓免疫系統下降，增加新冠肺炎惡化的風險。她確診陽性也才兩天，在給藥的黃金時間內。”他的同事將藥開給了一位60多歲的老人。老人有糖尿病，肺部已經被感染。腎功能失調是糖尿病的常見并發癥。Paxlovid有使腎功能惡化的風險。如何抉擇用藥的利弊？“我們當時很糾結，最終還是決定試一試，隨訪檢驗觀察病人的情況。”

中國藥科大學的匿名專家告訴記者，Paxlovid這類小分子藥物的成本比較低，制成難度不高，可以在幾個月時間內快速倍增產能，供應緊張主要是因為需求短期內增長過快。

目前在中國，Paxlovid的代理商為中國醫藥保健品進出口總公司，覆蓋區域為中國內地。“具體的藥物進口量和頻次屬于商業機密，我們不得而知。只能說，雙方從自己的商業利益出發會有不同考量。比如輝瑞要考慮全球供應鏈和生產能力增加的壓力，代理商要考慮自己的備貨儲運能力，以及國家疫情管控政策的影響。上半年因為我們仍實行動態清零政策，這個藥物市場前景非常小，可能這也影響了代理商的判斷?！?/p>

去年9月，國家醫保局發布的《關于2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整通過形式審查藥品名單的公告》顯示，該藥會在2022年年底進入醫保談判階段。

“在巨大的療效不確定性和藥品供應緊張的情況下，我們更加要保證藥物的合理使用，‘好鋼用在刀刃上，最快速度用到最可能獲益的人群中?！蹦涿麑＜抑赋?。

匿名專家認為，在社區層面提供藥物的一個風險是醫生可能不一定具有識別高危患者的能力。此前，香港去年2月份大規模暴發奧密克戎感染時，曾將Paxlovid的投放推進到社康護理服務中心和私人醫療機構。

但該名匿名專家認為，目前中國內地是否具備照搬香港經驗的基礎條件還需論證：“中國內地的情況非常復雜，歷史上我們一直沒有向護士和藥劑師放開處方權。前幾年的統計數字顯示，在中國200多萬的執業醫生當中，具有本科以上學歷的醫生只占了59.5%，有接近一半的醫生只有大專、中專，甚至是高中和高中以下的教育水平。因此在真正的基層醫務人員能否有效使用這個藥物存在較大不確定性。”

除了藥物供給、適應人群的判斷，Paxlovid使用過程中最大的問題在于用藥時已錯過最佳使用時間。根據輝瑞藥物公司對Paxlovid的三期臨床研究，在癥狀發作后3天內和5天內開始治療，相對風險分別降低了88.9%和87.8%，超過5天后服用，效果大大縮減。另外，Paxlovid理論上需要藥片整片吞服，很多老年患者發展到后期無法直接進食，也就無法服用。

衛家聰記得，香港去年2月22日引進此藥后的第一、二個星期，大多數來看病的病人新冠確診都超過5天，不符合給藥條件，因此沒有給藥。直到3月中旬情況才好轉起來。這一方面是因為，香港特區政府增加了藥的配額，確保每個需要用藥的病人都可以被覆蓋。另一方面，香港的醫療資源擠兌也相對緩解，大家能在確診前5天就前往社康護理服務中心、醫院門診開到藥物。

而衛家聰目前在深圳面臨的診療情況不容樂觀，即很多來到醫院的患者，都已超過最佳用藥時間，癥狀發展較重，“很難再給他們用（Paxlovid）藥”。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院是年初獲批可以使用此藥的定點醫院之一。該院重癥科主任皋源告訴記者，醫院當時分到了2000療程的Paxlovid，2/3的ICU患者接受了帕克斯洛韋德的治療，在縮短轉陰時間和減少重癥率兩個方面都有一定效果。他同時也表示，用藥偏晚是目前使用時最經常出現的問題。“當時還是普查中社區先查到，再送方艙，在方艙病情有所加重再送醫院，所以啟動偏晚。確診5天以后用藥獲益到底多大是存疑的，只能探索性地去做補救性的治療?！?/p>

“我認為，對我們而言，目前要高效利用有限的藥品，當務之急第一是保證藥物在醫院的充分供應，尤其是在那些相對等級比較高的醫院。第二就是保證就診和轉診渠道的暢通，讓那些重癥或者潛在重癥患者盡快到診療能力強的綜合性醫院，出現癥狀后能夠及時用上包括Paxlovid在內的對癥藥物?！敝袊幙拼髮W匿名專家說，“至于如何避免和解決醫療擠兌，這就是一個衛生管理方面的問題了，并不是單個藥物能夠解決的問題?！?/p>

◎ 來源|三聯生活周刊