結(jié)核病的預(yù)防控制和治療

王珂

1.發(fā)現(xiàn)和控制傳染源 TB的病原菌是結(jié)核分枝桿菌，主要經(jīng)呼吸道傳播，也可經(jīng)消化道傳播，極少數(shù)經(jīng)過(guò)傷口接觸傳播，因此，發(fā)現(xiàn)和控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群，在很大程度上能夠預(yù)防、控制結(jié)核病的流行。由于大部分結(jié)核感染是與TB患者接觸導(dǎo)致的，發(fā)現(xiàn)和控制傳染源成為首要環(huán)節(jié)。（1）目前我國(guó)主要采取的是被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)為輔的策略。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是患者因癥狀主動(dòng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或非結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行痰涂片和胸部X線檢查，獲得診斷。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)主要是對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行癥狀篩查。（2）對(duì)比新冠肺炎的成功防控措施，做好傳染源和潛伏性感染者的隔離管理工作，是做好控制傳染源的一種方式。（3）對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展免費(fèi)結(jié)核病、結(jié)核感染篩查，對(duì)篩查檢出的結(jié)核感染者開(kāi)展免費(fèi)預(yù)防性治療。加大TB檢驗(yàn)方法的研發(fā)，保證結(jié)核感染檢測(cè)靈敏度和準(zhǔn)確度并降低篩查成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其得到有效治療，間接控制好傳染源。

2.切斷傳播途徑 TB的傳染參數(shù)為6，也就是1名傳染源每年平均傳染6名健康人，可見(jiàn)切斷傳播途徑的重要性。（1）各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展結(jié)核病防治的宣傳教育，對(duì)就診的肺結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識(shí)。（2）不隨地吐痰，不與TB感染者共用餐具，咳嗽或打噴嚏時(shí)遮住口鼻，個(gè)人物品如被褥、衣物可用紫外燈照射或陽(yáng)光暴曬。（3）接種卡介疫苗。（4）結(jié)核病患者外出時(shí)正確佩戴口罩。

3.保護(hù)易感人群 由于我國(guó)人口基數(shù)龐大，TB傳染速度快，因此保護(hù)易感人群也非常重要。（1）TB感染是免疫低下病人最為致命的因素之一。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的器官移植者結(jié)核病發(fā)生率高于正常人群20～74倍，長(zhǎng)期透析的終末期腎病患者結(jié)核病發(fā)生率較普通人群高6～25倍。具有導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降危險(xiǎn)因素者，要做到及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。（2）我國(guó)在第四次TB流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)、不同人群的患病率均有不同。農(nóng)村人口TB患病率較高，且隨年紀(jì)增長(zhǎng)有升高趨勢(shì)；進(jìn)城務(wù)工人員的高流動(dòng)性易改變城鄉(xiāng)分布特征，農(nóng)村學(xué)校高于城市學(xué)校的患病率，監(jiān)獄羈押人群、部隊(duì)、醫(yī)務(wù)人員以及肺結(jié)核密切接觸者患病率顯著高于其他人群。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開(kāi)展健康檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好以上人群的肺結(jié)核篩查工作，及時(shí)接種卡介疫苗，并定期做好篩查。

結(jié)核病的治療主要包括臨床治療和營(yíng)養(yǎng)治療兩大策略。

1.臨床治療

對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行及時(shí)合理抗結(jié)核治療，是有效治愈患者、消除傳染性和阻斷傳播的關(guān)鍵措施。抗結(jié)核治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則。治療期間需嚴(yán)格觀察并及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)。根據(jù)肺結(jié)核病情和耐藥情況采取不同的治療方式。

結(jié)核病多采取化學(xué)藥物治療，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸那等。治療期間要定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，對(duì)高危患者增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)積極處理。

常見(jiàn)不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉、肝功能異常甚至急性肝功能衰竭等；過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏性休克等；精神障礙如興奮、煩躁不安、失眠、頭疼等；視神經(jīng)損害如視物模糊、視力下降甚至失明；骨髓抑制如白細(xì)胞及血小板減少、溶血、再生障礙性貧血等。

對(duì)易感人群進(jìn)行預(yù)防性治療。有些患者在應(yīng)用TNF-a等炎癥因子或其受體的拮抗劑治療炎癥性疾病，或使用生物制劑、免疫抑制劑等治療其他疾病時(shí)，需要對(duì)潛伏性結(jié)核采取預(yù)防性治療。隨著科技的發(fā)展，新型治療結(jié)核病的藥物也在快速研發(fā)中，用于結(jié)核病免疫治療的細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)藥物等均有顯著進(jìn)展。

2.營(yíng)養(yǎng)治療

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，在治療過(guò)程中，盡管藥物可以殺死結(jié)核菌，但如果營(yíng)養(yǎng)狀況不良，蛋白質(zhì)不能夠修復(fù)組織，也不能使病灶纖維化，空洞閉合。結(jié)核性病人普遍熱能總攝入量未達(dá)到平均供給量標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)治療主要采取以下幾種方式：（1）在自由飲食基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑立適康勻漿。（2）除標(biāo)準(zhǔn)飲食外，靜滴復(fù)方氨基酸和脂肪乳。（3）聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素與標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持治療。（4）增加糖一脂雙能源部分腸外營(yíng)養(yǎng)。（5）各種營(yíng)養(yǎng)素齊備的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（6）靜脈增加供氮。（7）中心靜脈置管增加營(yíng)養(yǎng)。