積極防范過敏性休克

黃南　祝戎飛

過敏性休克是全身過敏反應中最嚴重的臨床類別，絕大多數過敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反應在全身多個系統和器官、特別是循環系統中的表現。當過敏原進入機體，可誘導局部或全身的肥大細胞和嗜堿性粒細胞激活，通過釋放組胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等 多種炎性因子，導致周圍血管擴張、血管壁通透性增加、血漿外滲、血容 量驟減、組織灌注不足而引起休克。過敏性休克往往起病迅速，在過敏原進入機體后數秒至數分鐘后發生，如不及時處理，常可危及生命。

引起過敏性休克的主要過敏原包括：①食物，如雞蛋、牛奶、大豆、花生、堅果、小麥、魚、甲殼動物、紅肉、水果；②花粉，如春季花粉、秋季花粉；③昆蟲及毒素，如胡蜂、黃蜂等昆蟲蜇刺、蠶絲蛋白等；④藥物，如血清制品、抗生素、造影劑、右旋糖酐等。其中食物和藥物是我國人群過敏性休克的主要原因。有研究顯示，我國過敏性休克群體中，高達77%是由食物引起的。

多數情況下，過敏性休克的病因相對清楚，容易通過病史結合過敏原檢查結果進行明確。少數情況下，過敏原難以檢出，但臨床表現符合過敏性休克的表現時，需要仔細進行鑒別。比如有些對抗生素過敏的患者使用含抗生素的食物后出現的嚴重過敏反應，其真正病因是藥物過敏而非食物過敏。另外，對于反復發作過敏性休克但病因不明的患者，可進一步檢查，排除肥大細胞活化綜合征等疾病。

此外，還有許多環境因素也可參與過敏性休克的發生和發展。一些常見引起物理性過敏反應的因素（如寒冷、物理壓力、振動、膽堿能應激）可誘發對應的蕁麻疹發作，嚴重時出現休克，如寒冷性蕁麻疹誘發過敏性休克。而運動作為一種誘發因素，也可導致過敏性休克的發生。國內外報道的食物依賴運動誘發的過敏性休克并不罕見，這些患者在單獨進食小麥、堅果或魚類等食物后不會出現過敏癥狀，但當進食這些食物后再進行運動，就會誘發過敏性休克。另有研究報道，酒精、非甾體類抗炎藥物如阿司匹林等也可跟運動一樣，成為食物依賴運動誘發過敏性休克的協同刺激因素。

過敏性休克的臨床表現主要為循環系統衰竭，但早期也有多樣性表現，皮膚黏膜、呼吸系統、心血管系統、消化系統等多個系統均可累及，偶可累及神經系統。多數患者在暴露于過敏原后數秒鐘到數分鐘即可出現癥狀，少數患者可延遲到1小時后才出現癥狀，極少數患者在連續暴露于過敏原的過程中出現。

1.皮膚黏膜 是最早出現且最常見的臨床表現，包括皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹（風團）、血管性水腫、麻疹樣皮疹；眶周瘙癢、紅斑和水腫，結膜紅斑和流淚；口唇、舌頭、上顎和外耳道瘙癢，口唇、舌頭和懸雍垂水腫；外生殖器、手掌和足底水腫。

2.呼吸系統 是發生率僅次于皮膚黏膜表現的常見癥狀。上呼吸道可有鼻黏膜水腫、分泌物增加導致的鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀；咽部、會厭及其周圍組織水腫和喉水腫可導致聲音嘶啞、發聲困難、喉部阻塞感、喘鳴甚至窒息；下呼吸道的黏膜水腫、分泌物增加及支氣管痙攣，可使患者有氣短、胸悶、刺激性咳嗽、喘鳴、窒息、發紺等癥狀，嚴重時可出現呼吸停止。呼吸道梗阻是嚴重過敏反應最主要的死亡原因。

3.心血管系統表現 循環衰竭也是過敏性休克的主要死亡原因。患者往往有胸痛、脈搏細弱、心悸、心律失常、心肌缺血等癥狀，繼而出現四肢厥冷、血壓下降等休克表現，嚴重者可突然心跳停止，導致死亡。心血管癥狀常與呼吸道癥狀同時出現。

4.消化系統表現 包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等消化系統常見癥狀。消化系統癥狀較少單獨出現，多與其他系統癥狀同時出現。

5.神經系統表現 早期患者可出現焦慮感、抑郁感、恐懼感，煩躁不安，頭痛、頭暈等表現，隨著腦缺氧和腦水腫的出現及加劇，可發生定向障礙、意識不清、意識喪失、大小便失禁、癲癇、暈厥，甚至數分鐘內死亡。

6.其他癥狀 包括肌肉、關節疼痛等。這些系統的癥狀可單獨出現，但絕大多數情況下多個系統會同時出現癥狀。一般來說，如果有兩個及以上系統受累，就要考慮到過敏性休克的可能或早期表現，特別是一旦有循環系統受累表現時，需要及時進行干預和處理。

過敏性休克一旦發生，需要立即進行處理，以免危及生命。

①立即脫離過敏原，停止接觸可疑過敏原或致敏藥物。②保持氣道通暢，鼻導管或面罩給予氧氣吸入。③及時使用腎上腺素。腎上腺素是救治本癥的首選藥物，需要盡快使用，肌肉注射，必要時可重復使用。④迅速液體復蘇。迅速建立靜脈通路，及時補充血容量，以恢復有效循環。⑤使用升血壓藥物。充分液體復蘇后，如低血壓仍持續存在，可以使用多巴胺或聯用其他血管活性藥如去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等，以維持血壓穩定。⑥使用抗組胺藥。常用苯海拉明或異丙嗪25～50毫克肌肉注射。⑦靜滴糖皮質激素。若休克持續不見好轉，應及早靜脈滴注地塞米松、琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍（甲基強的松龍）。

由于過敏性休克來勢兇險，病情嚴重，加強預防尤為重要。避免接觸已知的過敏原是最簡單而有效的預防措施。患者應避免接觸致敏物，如避免食用已知過敏的食物，在野外使用驅蟲劑和保護衣可避免昆蟲叮蜇，等。

避免藥物引起過敏性休克的措施包括：①詳細詢問用藥史，正確使用替代藥物；②對已有過敏反應的藥物禁止再用；③如必須使用以前從未使用過的且可能致敏的藥物，應進行皮膚試驗或預防性用藥（抗組胺藥物或糖皮質激素）；④需要藥物治療時，盡可能選擇口服途徑，減少胃腸道以外給藥途徑，并在使用后注意加強觀察，以防意外發生。

由于相當大一部分的過敏性休克發生在院外，比如進食某種食物后、昆蟲蜇刺后出現的過敏性休克，患者往往難以及時就醫，需要快速進行自我救助，因此，日常生活中的急救處理措施和培訓非常重要。如前所述，腎上腺素是過敏性休克的首選藥物。目前，在發達國家和地區，公共場合已配備腎上腺素自我注射裝置，以供患者病情突發時使用；高危患者也要求配備和攜帶自我注射的腎上腺素筆，以供院前急救。對我國患者，最好能夠隨身攜帶說明自己過敏情況的卡片、腕帶及自我注射的腎上腺素針劑、口服抗組胺藥等急救藥品，并掌握上述急救藥品的使用方法，當發生過敏性休克后即刻使用攜帶的急救藥品進行自我急救，繼而到距離最近的醫院尋求進一步診治。