1例青年重癥新型冠狀病毒肺炎的護理體會

王亞平，徐 丹，唐浪娟，岳麗春，趙悅秋，韓 雪，王麗婷，許曉紅

(南昌大學a.研究生院醫學部2018級,南昌 330006； b.第四附屬醫院消化內科,南昌 330003； c.第四附屬醫院副院長辦公室,南昌 330003； d.第四附屬醫院口腔科,南昌 330003； e.研究生院醫學部2017級,南昌 330006)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由β屬的冠狀病毒引起的以發熱、干咳、乏力為主要表現的傳染性疾病，重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。南昌大學第四附屬醫院數名醫務人員加入江西援鄂醫療隊，期間收治1例青年重癥COVID-19患者，經積極救治后轉危為安，將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，36歲，職業為處理醫療垃圾。于2020年1月23日因發熱、咳嗽、氣促1周入武漢市第五醫院呼吸內科。患者自訴出現癥狀后在家中自行隔離觀察，既往身體健康，無高血壓及糖尿病病史。查體：體溫36.5 ℃，P 84 次·min-1且規則，R 18 次·min-1，BP 126/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體合作，神志清楚，口唇無紫紺。桶狀胸，呼吸運動兩側對稱，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。實驗室檢查：中性細胞80.0%，淋巴細胞13.3%，中性細胞數7.48×109L-1，血紅蛋白111 g·L-1；直接膽紅素 7.9 μmo1·L-1，前白蛋白142.5 mg·L-1，總蛋白58.4 g·L-1，白蛋白27.7 g·L-1，谷丙轉氮酶82 U·L-1，γ-谷氨酰轉移酶127 U·L-1，二氧化碳18.4 mmo1·L-1，乳酸脫氫酶380 U·L-1，超敏C反應蛋白122.1 mg·L-1；降鈣素原 0.072 ng·mL-1。血氣分析：二氧化碳分壓50.5 mmHg(6.717 kPa)，氧分壓58.0 mmHg(7.714 kPa)，氧飽和度88.2%，提示呼吸衰竭。依據新型冠狀病毒肺炎診療方案：試行第三版[2]，診斷為重癥COVID-19(臨床診斷型)。

1.2 治療與轉歸

患者1月23日入院后立即給予氧療，監測血氧飽和度，行抗感染、抗病毒、化痰、補液、退熱、護胃等對癥治療；1月25日胸部CT顯示兩肺多發斑片狀感染灶(封三圖1)； 2月8日復查各指標數據提示炎癥、呼吸衰竭、肝功能、超敏C反應蛋白較前好轉，心肌酶、腎功能、電解質正常，給予護肝、護胃等治療。2月11日新型冠狀病毒核酸檢測陰性。2月15日復查新型冠狀病毒核酸檢測陰性。2月16日復查胸部CT顯示兩肺多發斑片狀感染灶，范圍較前相仿、密度減低；主氣道通暢，肺門影不大，縱隔結構清楚，縱隔內未見明顯腫大淋巴結；雙側胸膜增厚，胸腔無積液。2月24日患者情緒穩定，間斷咳嗽，咳少許白色泡沫痰，活動后仍有輕微氣短，胸部CT結果見圖2(封三)。P 94 次·min-1，神志清楚，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕啰音。2月29日R 92 次·min-1，律齊，無雜音，鼻導管吸氧下血氧飽和度98%，不吸氧的情況下可對話20 min。 由于患者雙肺感染重，經前期積極治療后雖病情好轉，但依據新型冠狀病毒肺炎診療方案：試行第七版[1]，患者的肺部滲出性病變未達出院標準，留院觀察。根據3月15日武漢市疫情防控指揮部將輕癥患者集中到火神山、雷神山等七家醫院的安排[3]，該患者轉入火神山醫院，轉院后的資料未能獲取。

圖1 患者胸部CT表現(2020-01-25) 圖2 患者胸部CT表現(2020-02-24)

2 護理與討論

2.1 加強心理護理

本次疫情發展迅速，傳染力強，給患者的身心上帶來不同程度的影響。該患者在入院后知曉自己的診斷，加之軀體的痛苦，情緒波動較大。而使用無創呼吸機帶來的不適感，使得患者對治療缺乏信心，甚至出現自行拔除呼吸機管道的行為，產生憤怒、焦慮甚至絕望的負性心理反應，對治療和護理工作極其不配合。長時間的不良情緒不僅對人們正常的生活、學習和工作帶來嚴重影響，且易演變為情緒障礙[4]。為此，筆者主動與患者進行交流，責任護士主動向患者介紹自己，建立初步信任感，了解其心理需求；多次耐心、詳細、溫和地告知患者實施每項治療和護理的目的、意義；主動和患者說明本病發生、發展及轉歸過程，告知患者年輕且免疫力強又無其他疾病，一定能戰勝病毒。同時，用親情喚起患者治療的信心，安撫患者，對他說“孩子年紀還小需要爸爸”，協助患者與家人進行視頻通話，獲得親人的鼓勵和支持；此外，向患者介紹其他成功治愈的病例，穩定患者的情緒，患者的負面情緒有所緩解，能主動與醫護人員溝通，配合醫護人員的治療和護理。

2.2 感染控制

2.2.1 保持呼吸道通暢

為有效排出痰液，保持呼吸道通暢，指導患者進行有效咳嗽：采取坐位進行深而慢的腹式呼吸，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢的經口將肺內氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部[5]。此外，還可經常變換體位。咳痰時用密閉的塑料袋遮擋，避免病毒的傳播。

2.2.2 氧療與呼吸支持

入院時，患者因氣促胸悶使用無創呼吸機輔助呼吸，在采用鼻導管吸氧同時指導患者戴外科口罩，以減少病毒擴散。吸氧過程中做好管道護理和病情觀察。保持呼吸機管路通暢，特別注意觀察患者呼吸(節律、頻率、深度、自主呼吸與呼吸機是否同步)、發紺改善程度及氧療并發癥，依據各指標監測結果及時遵醫囑調節氧流量、給氧方式和呼吸機參數[6]。

2.2.3 用藥護理

遵醫囑給藥，嚴格執行“三查七對”制度。集中配制藥物，確保用藥劑量準確。使用的藥物：α-干擾素600 U，加入無菌注射用水2 mL，霧化吸入，每天2次[1]。人血免疫球蛋白10 g靜脈滴注[7]，每天1次；阿比多爾200 mg口服，每天3次；入院初遵醫囑給予甲強龍40 mg靜脈滴注，每天2次，連續使用3 d。密切觀察患者療效及藥物不良反應，注意有無過敏反應、胃腸道反應、預防感染并定期監測肝腎功能等[8]。

2.2.4 保持環境清潔，預防再次感染

用1000 mg·L-1含氯消毒劑拖病房地面，每天消毒3次；床頭柜、床欄、椅、病歷夾、門把手等用500 mg·L-1含氯消毒劑擦拭，每天2次；心電監護儀、呼吸機等用500 mg·L-1含氯清洗消毒劑進行擦拭并保持作用20 min以上，每天2次[9]。指導患者養成良好的衛生習慣，勤洗手，保持口罩清潔，清洗的衣物放在通風處涼干，同室患者的物品分開擺放勿混用，以減少交叉感染。

2.3 高熱護理

患者發熱時，遵醫囑采取溫水擦浴，每天2次，以逐漸降溫為原則。患者出汗較多，應及時協助擦拭和更換衣服，動作不宜過大；污染的被服按感染性織物處理，放入橙色垃圾袋。密切監測患者體溫、出汗情況及電解質變化，遵醫囑靜脈補液，并鼓勵患者多飲水。

2.4 病情觀察

密切監測患者生命體征、意識的變化，重點監測呼吸頻率、節律、深度和心率等，每小時1次；準確記錄24 h出入量，觀察尿液的顏色和性質，結合實驗室檢查，維持水、電解質平衡。

觀察患者癥狀和體征，及時、正確采集血液、痰液、尿液、大便等標本，結合實驗室檢查結果對患者相應癥狀和體征做出準確判斷，及時向醫生報告檢查信息。觀察患者呼吸困難程度、血氧飽和度、血氣分析等結果，動態調整氧療方式和氧流量。觀察患者咳嗽、乏力、胸悶等伴隨癥狀的變化。

觀察營養狀況，通過監測體重、血常規、血生化等指標評估患者營養狀況，每天測量次數根據患者身體實際情況進行相應調整，根據營養評估結果做好飲食管理[5]。

2.5 飲食護理

提供足夠熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質食物，以蛋、豆腐、奶制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食物為主，少食多餐，加強營養支持。鼓勵患者多飲水，以保證足夠的量有利于稀釋痰液。需要注意的是進食、飲水時不宜中斷給氧。

總之，該例重癥COVID-19患者在確診后，內心恐慌，情緒波動較大。在護理過程中應注重心理護理，給與患者充分的支持與鼓勵，同時了解患者需求，利用社會和家庭支持，協助患者樹立戰勝疾病的信心，充分利用現有資源，耐心有效地完成每項護理工作，可促進患者早日康復。

(本文資料系徐丹、唐浪娟參加江西援鄂醫療隊時收集)