超聲心動圖在先天性心臟病外科微創封堵中的應用

王富棟，余明桔，王文俊，曹園平，彭勇波，萬 力

(南昌大學第一附屬醫院a.心臟大血管外科； b.超聲科，南昌 330006)

關于先天性心臟病的傳統治療方式多以體外循環下開胸手術為主，隨著科技的進步、醫療技術的提高以及外科微創化理念的提出，外科微創封堵治療先天性心臟病技術近年來在臨床上得以廣泛開展并受到廣大患者的青睞。除此之外，室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等單純先天性心臟病也可經內科行心導管介入封堵治療，然而，內科介入技術因受患者年齡、體重及自身血管條件等因素的限制使得其臨床適應證變窄，且內科介入操作須全程暴露于X線輻射范圍內，將會對患者和醫務人員構成傷害。相比而言外科微創封堵術則顯得更加綠色健康，一旦封堵失敗外科醫師可立即中轉行體外循環下開胸修補術，擁有了外科技術的支持，封堵治療更顯安全性。外科封堵的整個操作過程中，超聲心動圖的作用是無可替代的。本文就超聲心動圖在外科封堵先天性心臟病領域中的作用價值作一綜述。

1 術前超聲心動圖精準評估先天性心臟病封堵的適應證及禁忌證

1.1 繼發孔型心房間隔缺損外科微創封堵

繼發孔型心房間隔缺損簡稱為房間隔缺損(ASD)，是先天性心臟病中最為常見的一種，占先天性心臟病的10%～20%。經食管超聲心動圖(TEE)和經胸超聲心動圖(TTE)在ASD中的診療價值已得到了臨床醫師的普遍認可，兩者精確評估ASD封堵的臨床適應證[1-4]:1)確診缺損類型屬繼發孔型(卵圓孔型、上腔靜脈型、下腔靜脈型)ASD；2)缺損直徑≤42 mm,且要求缺損邊緣距上下腔及右上肺靜脈，二、三尖瓣，冠狀靜脈竇間隔≥5 mm；3)確保血流動力學方向為左向右分流；4)若主動脈側邊緣存在缺如，須保證其他邊緣條件良好；5)無其他先天性心血管畸形。針對以下房間隔缺損類型則禁行外科微創封堵治療[1]：原發孔及冠狀靜脈竇型ASD。術前超聲心動圖的精準評估和正確診斷為后期手術的順利進行作出了保障。

1.2 室間隔缺損(VSD)外科微創封堵

VSD是最為常見的先天性心臟畸形之一，占先天性心臟病發病率總數的20%～30%[5]。VSD存在多種病理分型，一般根據胚胎發育情況將其分為膜周部、漏斗部(嵴內型和干下型)和肌部三大類型；臨床以膜周部最為多見。術前TTE檢測VSD的缺損類型、直徑、部位、邊緣條件及其血流動力學等因素，綜合評估患者是否具備外科微創封堵的條件，一般篩選缺損直徑為2～11 mm的VSD，特別注意干下型VSD需選擇特制地高低偏心形封堵器，一定程度上可極大地降低封堵器對主動脈瓣、肺動脈瓣功能的影響；膜周部室間隔缺損囊括一類特殊缺損—膜部瘤形成，膜部瘤伴發單出口與多出口形成兩種病理類型，一般將膜部瘤多出口形成且缺損直徑>10 mm的VSD視為外科微創封堵的禁忌證。室間隔缺損病理形態復雜，封堵難度大，所以術前的診斷與評估更為重要，超聲心動圖的價值則更是不言而喻。

1.3 在動脈導管未閉(PDA)外科微創封堵

PDA是一種較為普遍的先天性心血管畸形，占比兒童先天性心臟病的10%～21%[6]。目前動脈導管未閉的治療方式主要以內科經皮介入封堵為主[7-8]。然而，經皮介入封堵操作仍存在一些不足之處，相關文獻[9-10]指出，內科介入須將患者和醫生完全暴露于X線中，放射線將會對兩者產生一定程度的輻射損傷，同時發現有部分患者對造影劑產生嚴重的過敏反應，使用后呈現出腎功能衰竭的癥狀[11]。在此之前，國內已有部分文獻[12]對超聲心動圖引導下的經股動脈封堵PDA的經驗做出相關報道：經胸超聲心動圖在一定程度上可完全代替X線在介入封堵中的作用，從而克服內科經皮介入技術的不足[13-14]。在PDA封堵之前，首先利用二維超聲心動圖測量出PDA的管徑大小，然后用彩色多普勒血流顯像系統分別經大動脈短軸切面，肺動脈長軸切面和胸骨上窩主動脈弓長軸切面多次測量PDA的位置、直徑、形態及其長度；須準確測得PDA最狹窄處內徑，一般位于左肺動脈側和主動脈內側，保持多切面測量結果大致相近[15]。術前超聲心動圖的運用評估準確與否將直接決定外科微創封堵術的成敗。概括PDA的封堵適應證包括：1)2 mm<缺損直徑≤14 mm；2)年齡≥1歲、體重>5 kg；3)未見其余心血管畸形；4)血流動力學方向無右向左分流；5)無肺動脈高壓及艾森曼格綜合征表現；6)左室射血分數≥40%。術前經過超聲心動圖的嚴格篩選，精確評估，極大程度地提高了外科微創封堵PDA的成功率及其安全性。

2 外科微創封堵術中超聲心動圖的應用及其價值

2.1 TEE在封堵術中的應用

美國超聲心動圖協會推薦TEE應用于ASD封堵的術前診斷與引導封堵操作[16-17]。相對TTE來說，TEE成像效果更加優質；超聲探頭停留于患者食道內，位置毗鄰心臟，避免了含氣肺臟對成像效果的干擾，尤其是在對靠近食道的心臟后方部分結構與形態的觀察中擁有獨特的優勢。先心外科微創封堵一般選擇經食道超聲心動圖引導導絲及輸送鞘管通過缺損，并全程參與封堵器的運輸與釋放，實時動態反饋封堵效果，術后即刻觀察周圍瓣膜有無啟閉障礙，缺損封堵后有無殘余分流等并發癥，為手術效果的評估提供直接客觀的依據。在室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等先心病的外科微創封堵術中，TEE就是外科醫生的眼睛，它能夠直觀、有效地指導外科醫師對各種先天性心臟病進行成功封堵，是整個手術操作過程中的關鍵。

2.2 TTE在封堵術中的應用

TTE對比TEE而言，具有無創性檢查的優勢，主要應用于先天性心臟病的術前診斷及外科微創封堵臨床適應證的評估中；在封堵術中，經胸超聲心動圖發揮著輔助與補充的作用。伴隨超聲技術的進步與發展，TTE的成像效果已然非常清晰，能夠在先心病的外科微創封堵中達到與TEE基本相近的效果。部分專家[18]認為:由TTE引導的ASD封堵同樣安全有效，而且操作方便，可以在不同切面中自由轉換，大大提升了患者的舒適度，減短了手術時間，尤其是應用于透聲窗較好的兒童患者，提高了手術的安全系數。依據臨床經驗，面對特殊類型的復雜先天性心臟間隔缺損，術中選擇經食道超聲心動圖可使手術操作更加直觀、立體。然而，在經皮封堵路徑中，食道超聲心動圖存在著一定的監測視野盲區，多數外科醫生在此過程中選擇依據個人手術經驗輸送導絲及其鞘管，直到導絲出現在超聲探頭監測的范圍之內，才能呈現出視野效果，由于食道超聲心動圖的切面單一，探頭在食道內旋轉角度有限，如果導絲及鞘管在輸送過程中位置有所偏移，極有可能無法出現在監測視野之內，給封堵操作增加了一定難度與風險，此時可以利用TTE無創、多切面且可自由轉換的優勢加以輔助監測、引導，以確保外科微創封堵術的順利進行。

3 超聲心動圖在先天性心臟病外科微創封堵術后的作用

封堵術后需利用超聲心動圖復查封堵器的形狀、位置有無異常，有無殘余分流，心臟各瓣膜的活動狀態及各心腔的大小用以評估心臟血流動力學及心功能的恢復情況。有文獻[19]報道，超聲心動圖是評價房間隔缺損封堵效果的首要方法:它可定量評價術后心臟各房室腔大小形態的變化，心功能的改變以及心肌重構等；還能精確評價封堵器與缺損間的適配程度，封堵器形態是否良好，封堵器有無影響各房室瓣的功能和各靜脈的回流等；上述超聲心動圖的監測與評價作用同樣適用于室間隔缺損、動脈導管未閉等單純先天性心臟病封堵術后的復查。利用經胸超聲心動圖多切面觀察患者術后心臟結構的改變情況，將術前、術后心臟各房室腔大小及血流動力學狀態加以對比分析，全面綜合評價手術效果，并可行中、遠期隨訪記錄患者術后恢復情況。在外科微創封堵術后的療效評價與隨訪復查中，超聲心動圖仍是首要選擇。

4 結語

在先天性心臟病的診療過程中，超聲心動圖是最佳的影像學檢查技術，隨著超聲技術的發展與進步，TEE、TTE及心腔內超聲等多種方式，可采用二維、M型、多普勒彩色血流顯像、實時三維成像、組織多普勒成像、斑點追蹤等技術，更加清晰地顯示心內組織結構，診斷室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等先心病的缺損類型及其直徑大小，協助臨床醫師制訂適當的治療方案，還可實時動態引導穿刺封堵操作，對封堵效果做出即刻反饋，便于外科醫師及時調整封堵器的位置和釋放角度，以確保手術安全有效；術后對病例能夠進行定期規律的隨訪，多方面多因素評價手術結果，及時發現術后并發癥，促進先心外科微創封堵不斷地完善更新。

隨著超聲心動圖技術在先天性心臟病外科微創封堵術中的應用不斷增加及內科介入封堵臨床適應證的限制，特別是在VSD、ASD封堵術中的應用，將逐漸取代X線在先心病內科介入封堵中的位置，越來越廣泛地應用到臨床封堵中來。