淺談藥物減肥和手術減肥

劉雨蕉　廖偉伊　徐可盈　孔華萍　周波

小美和小帥是一對好朋友。最近，他倆都為了肥胖而發愁.面對藥物減肥和手術減肥，一時拿不定主意。小美想著既然是手術，就要承擔一定的風險，為了安全起見.她選擇了吃藥：可市面上的減肥藥琳瑯滿目，怎么選擇才是最安全有效的呢？而小帥想著每天吃藥多麻煩啊，為了一勞永逸，他選擇了手術減肥。可是手術的效果維持了約一年，他的體重就開始反彈……

肥胖癥治療包括飲食行為控制、藥物治療和外科手術治療三大模式。飲食行為控制是首選，也是最重要和基礎的治療手段。那么，減肥藥應該吃什么？怎么吃？手術減肥的受眾人群和方式應該如何選擇？是不是吃了藥，做了手術就能“萬事大吉”了呢？

藥物減肥

藥物治療主要針對中度以上單純性肥胖人群。市場上在售的所謂“排油”“減脂”“瘦身”的減肥藥五花八門，良莠不齊。有些產品含有瀉藥或利尿劑，雖然能通過增加排泄造成虛假的體重減輕現象，但它們不僅不能減除脂肪，還可能導致體內水電解質失衡；長期反復對腸道惡性刺激，還很可能會誘發直腸癌。還有一些來自非法渠道的“網紅減肥藥”，違法添加因嚴重心血管反應而被撤銷的減肥藥西布曲明，甚至含有國家管制麻醉藥品和精神藥品成分，長期服用會損害中樞神經和心腦血管，并產生毒品依賴的初期反應。那么，市面上到底有沒有合法有效的減肥藥呢？

目前，國內唯一一款被國家儀器藥品監督管理局批準的減肥藥是奧利司他。它是長效和強效的特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，能阻止食物中的脂肪（主要是甘油三酯）水解和吸收，直接排泄出去，從而減少熱量攝入，控制體重，俗稱“排油丸”。奧利司他屬于甲類非處方藥物（OTC），可在各大藥房藥師的指導下購買和使用。但這并不意味著奧利司他適合所有想要減肥的人群。18歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女、對奧利司他或制劑中任何一種成分過敏者、患慢性吸收不良綜合征或膽汁郁積癥的患者、器質性肥胖患者（如甲狀腺機能減退）、器官移植者及服用環孢素的患者、未超重者[BMI=體重（千克）／身高（米）²）小于241禁用。同時伴有糖尿病、高血脂、高血壓和中度以上脂肪肝等疾病的患者應在醫師指導下使用。

奧利司他安全性和耐受性良好，但是使用期間還是會出現諸多令人尷尬的不良反應。例如，胃腸排氣增多、脂肪（油）性大便、大便次數增多和大便失禁。奧利司他還影響脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收。因此長期服用建議補充復合維生素，但要在服用奧利司他至少2小時后服用。此外，由于奧利司他上市后發生了罕見的嚴重肝損傷，提示用藥期間出現任何肝功能障礙癥狀和體征（如食欲減退、瘙癢、黃疸、尿色深、糞便色淺、右上腹疼痛）時，應立即停藥并檢驗肝功能。

奧利司他僅能抑制飲食中30%脂肪的吸收，但不能阻斷日常膳食熱量主要來源碳水化合物的吸收，更不能分解體內已合成的脂肪。因此，相比起它不算突出的減肥效果，我們除了關注它的注意事項和可能引發的不良反應，更需要調整生活方式，合理膳食、堅持運動。

治療糖尿病的處方藥例如二甲雙胍、利拉魯肽、司美格魯肽等，也具有減輕體重的效果。但是在我國，這類藥品均沒有獲批用于減肥。正常人使用降糖藥物可能會出現低血糖、腎功能損傷、肝功能損害等。即使是超重或肥胖患者，都不應以控制體重為目的超適應證用藥。除此之外，芬特明一托吡酯復方片劑、納曲酮／安非他酮復方片劑也被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準上市。這些藥物作用于神經系統，通過增加飽腹感抑制食欲和加快能量消耗達到減肥效果。目前這些藥物在我國尚未批準用于減肥。隨著科技不斷進步，科學家發現改變腸道菌群也能產生減重效果，或許未來的某一天，安全高效的減肥藥真的能問世。

手術減肥

能維持長期體重下降的方法是減重手術。不同于抽脂等局部治療方法，減重手術的最大優勢不是減少體表脂肪，而是內臟脂肪的含量。在控制體重的同時，與肥胖有關的并發癥，包括高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等，也將得到顯著的改善。

減重手術通過切除部分胃或腸（或兩者皆有）以幫助減肥。最常見的減重手術包括袖狀胃切除術、Roux-en-Y胃旁路手術、可調胃束帶手術等，其中前兩種術式占全球減重手術總量的90%。無論哪種手術方式，目的都是縮小胃的容積和（或）繞過部分腸道，從而減少食物的吸收量。

然而，并非所有肥胖者都適合減重手術。《中國肥胖及Ⅱ型糖尿病外科治療指南（2019版）》顯示，減重手術適應證如下表。

同時，該指南中提到，對于BMI<25.0、非肥胖型Ⅰ型糖尿病、特殊類型糖尿病（妊娠糖尿病等）、行為不能自控者（患有精神疾患、智力障礙等）、對手術預期不符實際情況、不愿承擔手術風險、依從性較差的患者，一般不予手術。

那么減重手術安全嗎？痛苦嗎？并發癥多嗎？術后會反彈嗎？可以一勞永逸嗎？這大概是“胖友”們較為關心的五連問。

首先，目前絕大多數減重手術都是腹腔鏡下的微創手術，只需腹壁做3到4個0.5～1厘米小口即可得到足夠的視野和手術空間，大大降低患者恢復的難度和感染的概率。很多患者在術后的第2天就可以下地活動，第5天左右就可出院。

其次，其主要并發癥有消化道漏、出血、靜脈血栓栓塞、腸梗阻、吻合口狹窄／潰瘍、膽道結石等，但總體發生率低于結腸切除術、膽囊切除術、子宮切除術等其他常見腹部手術。此外，術后還可出現多種維生素、蛋白質、電解質和礦物質等營養素缺乏，尤其是維生素D、葉酸、維生素B₁₂、鐵缺乏，需要注意膳食平衡。

最后，減重手術改變了胃腸道結構，減低饑餓感，減少食物吸收。經過十多年的臨床觀察發現，遠期復胖率僅為5%～10%。但并非一勞永逸。為了讓手術“物超所值”，術后還需要養成良好的生活習慣、合理飲食、適度鍛煉、定期隨訪，積極的治療態度和較高的自我約束力，才是減重漫漫路上的重要法器。

無論是藥物還是手術減肥，都有一定的優缺點，不能單純地寄希望于某一種藥品或手段來盲目治療，需要根據自身實際情況來選擇。對中重度肥胖者，短時間內的體重急劇下降也會影響身體健康。應該充分全面地評估自己的身體情況并結合適宜的運動來合理減肥，才是健康、可持續的生活方式。