基于DRGs 的病組成本核算管理探索

伍宇空 鄢琴 李小菲 喻萍 李鳳 四川省簡陽市人民醫院

引言

DRGs 躋身成為醫保支付方式改革的熱點話題之一。DRGs為疾病診斷相關分組，是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病例分為若干組，并用于醫保支付的依據[1]。課題組以DRGs 管理工具為支撐，以HRP 成本核算系統為基礎，以大數據分析為切入點，學習國內最先開展DRGs 病種成本核算的上海交通大學醫學院附屬新華醫院的實踐經驗，完成了某三甲綜合醫院DRGs 的病組成本核算。通過對2019 年病組成本進行科學的研究與測算，基于大數據的“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，開展數據結構和層級分析。由此，本文對DRGs 的病組成本核算管理的研究，具有一定理和現實意義。

一、所用材料與方法

（一）研究對象

回顧性統計分析2019 年某三甲醫院所有出院病例，將病案數據與醫院成本運行數據按照資源消耗相關性進行重新匹配，確定納入分析的所有病例信息。

（二）數據來源

醫院DRGs、HIS、HRP 管理系統以及病案首頁。

（三）病組成本的計算路徑和核算方法

1.確定服務單元和服務內容

服務單元：按照醫療服務供給主體將其醫療成本劃分為18個直接服務單元和3 個共用服務單元。

服務內容：按照“資源被作業所耗用，而作業又被產品所耗用”的成本動因相關性，確定醫療服務內容[2]。

2.成本核算流程

首先，將病案首頁數據導入DRGs 管理系統，根據首頁信息確定病組分組信息；其次，從HRP 系統中獲取四大類科室（臨床服務類、醫療技術類、醫輔類和行政后勤類科室）基礎成本數據。根據病案首頁費用信息重新確定成本服務單元和服務內容，按照病組成本資源動因的不同重新進行成本歸類，確定服務單元與服務內容的對應關系，確定成本費用率，最終形成病種成本，建立完整的成本體系[4]，并開展對各個病組不同維度的綜合分析。

3.成本數據歸集

本課題針對住院臨床病組成本進行分析，將為患者提供直接醫療活動服務所涉及的人力成本、醫技服務成本、資產成本、物資消耗成本、手術室成本、科室管理成本作為直接成本歸集到科室，核算時不包括醫院管理成本（行政及后勤類管理部門的耗費），根據服務對象的門診、住院屬性，采用收入比例法將其門診成本進行剝離。住院醫療業務成本=臨床科室住院部直接成本+住院部應承擔的醫療技術科室直接成本+住院部應承擔的醫療輔助類科室直接成本。

4.成本的分攤

將歸集到臨床服務類科室、醫療技術科室、醫療輔助科室的住院成本，實現基于病組成本的成本分類，與服務內容項目形成映射關系，建立成本數據與病組收入的有機聯系。（1）醫護人員成本以其實際操作收入為參數進行分攤；（2）醫技科室成本按照本科室的醫技收入分攤；（3）藥品、耗材成本以實際收入計入；（4）手術室使用成本按照手術收入為參數進行分攤；（5）科室管理成本按照醫療收入（剔除藥品、耗材等與醫療業務無關的收入）分攤計入。

5.計算成本費用率和病組成本

根據服務單元與服務內容的對應關系，將服務單元取得的醫療收入與形成這些收入的實際成本進行比較，確定各科室各服務單元成本費用率，并結合DRGs 分組數據確定病組成本。

科室各服務單元的成本費用率＝該服務單元消耗的成本/該服務單元產生業務收入

科室單一病歷成本=∑科室各服務單元成本費用率*該病案各服務單元收入

科室某病組成本=∑科室某病組病例總成本/某病組病例產生的病例數

二、疾病診斷相關分析與成本收益

（一）分組情況

課題醫院2019 年出院病例80468 例，入組病例78872 例，入組率98%。DRGs 組數717 組，總權重75006.66，CMI 0.95，平均費用9775.24 元。

2019 年入組病種總費用77，099.28 萬元，總成本69，871.07 萬元，總收益7，228.21 萬元，總體收益率9.4%。其中608 組67447 個病例盈利，占所有病組的84.8%；109 組11425 個病例虧損，占所有病例的14.5%。

收益為正的科室25 個，其中，收益率大于10%的科室16個，收益率超10%以上的病組382 組，占所有病組50%，取得的收益占總收益的85.5%；虧損科室7 個，其中，虧損率大于10%的科室2 個，虧損率超10%以上的病組達30 項，虧損額占總收益的-7%。部分科室實際成本與收益情況見表1。

表1 部分科室實際成本與收益情況

從結果可以看出，虧損的病組主要是治療手段較單一，藥品占比較高，支出較大，或疾病較危重，占用資源較大的病組；虧損科室主要是業務拓展較差，治療項目單一，人員經費支出較高的科室。

（二）不同科室的成本收益情況分析

1.不同科室間的成本收益差異較大

隨著醫院高質量發展的不斷推進，醫院逐漸加大對各學科設備、設施及人力等資源的配置力度，以確保各學科長期建設、發展的需要。但從科室實際獲取收益能力看，存在與醫院的投入不成正比的現象。以產科為例，為有效解決產科病床緊張現象，醫院將原兒科病房改建成產科病房，新增床位28 張，增配醫生2 人，護理13 人。但從入組病種情況來看，產科入組病例5311例，收益率為-2.6%，位居醫院末5 位。通過深入科室調查，隨著二孩生育高峰期的衰減，產科病人大幅減少，存在病床空置現象，增配的醫療資源未得到充分的利用。醫院已著手指導科室開展多元化醫療服務項目，如產前指導、前置胎盤動脈阻斷、陰道球囊助產、產后康復、盆底康復、嬰兒護理、激光治療等全孕期系列服務，以不斷滿足孕產婦的服務需求，提高服務質量，提升資源使用效率。

2.同一病組在不同科室間的收益存在差異

同一病組的治療方式、方法不同，產生的收益不同。以FR11 組急性心肌梗死，伴重要合并癥與伴隨病為例，該病組在A 級綜合病房、腫瘤科和重癥醫學科屬于虧損病組，但在心血管內科屬于收益超過10%的病組。分析原因，某醫院建有胸痛中心，為心血管病人開通就診綠色通道，開展溶栓或介入治療，有較完善的業務流程，能有效利用人力資源和設備為胸痛病人提供更先進、更有效的醫療服務；而其他科室，由于缺乏核心技術能力支撐，仍然以藥物治療為主，患者后期恢復時間長，愈后情況差。通過綜合分析及后續跟蹤調查后，醫院規范了胸痛病人就醫流程，加強綜合評估能力建設，凡符合微創指征的病人優先考慮開展無創、微創治療，集中收治到心血管內科進行專科處置，達到效益的最大化。

3.同一科室不同病組之間的收益存在差異

以風濕免疫科為例，慢性炎癥性肌肉、骨骼、結締組織疾患病組，不伴合并癥與伴隨病收益率25.36%，伴重要合并癥與伴隨病收益率18.76%，分析發現導致兩者差異的主要原因為伴重要合并癥與伴隨病組藥品占比26.69%，較不伴合并癥高3.75%，科室各病組收入結構的差異化直接導致其收益的差異化，科室應在保障醫療質量、醫療安全的前提下進一步優化收入結構。

利用DRGs 管理工具，引入技術難度和產出兩個因素[5]，由以上結果可以看出，不同難度系數，收益率不同，難度系數越高，虧損越大，難度系數較小的病組，收益率較高。分析原因，疾病治療的難度系數小，病床周轉率較快，消耗的資源成本較少，盈余較大；而疾病治療難度大的病組，由于其合并癥、并發癥多，藥品使用種類多，使用量增加，部分病人耗材使用量增加，在現有醫療服務價格補償不到位的情況下，醫院總體虧損也越大。同時，國家對醫療服務價格調整時，本著“總量控制，結構調整”原則，在醫保按病種支付時，充分考慮病種結構的不同，減少醫院虧損額[6]。

三、討論

1.醫院信息化建設的不斷推進，大數據為醫院精細化管理提供了必要的基礎保障。在當今DRGs 支付的新形勢下，醫院必須拓展思路，有效將醫療業務活動與經濟運行數據進行有機結合。推進以“電子病歷為核心”的一體化臨床路徑標準化管理，以達到治療最佳效果的方案和最優成本控制為目的，不斷規范醫療業務行為，融入成本管控理念，發現存在問題，合理資源配置，主動降本降耗，減少對患者的誘導性醫療消費，切實提高醫療服務質量，才能進一步實現精細化管理。

2.基于DRGs 的病組成本核算數據真實可信、自由組合度高，可復制性強，能夠開展多維度多層級的深度分析，能切實提高醫療機構經營管理顆粒度，為院科兩級總體布局、管理模式調整、規模擴增、結構優化、資源配置及調整提供決策支撐，不斷增強醫院核心競爭力，成為醫療機構管理主要手段之一。

3.醫院的管理水平需要不斷提高，DRGs 管理與預付費的實施將給醫院的運營帶來巨大的挑戰。醫院要想謀求生存與發展，就必須加強內部管理，降低成本、提高效率。在這方面，我國醫院與一些發達國家醫院相比仍存在較大的差距，具體表現在：診療缺乏規范、隨意性大，成本和費用控制不嚴格，制度規章不健全，信息標準不統一等。因此，各級醫院管理者需要集中精力，狠抓管理，積極學習和應用臨床路徑、戰略成本管理等國外先進的管理理念和方法，不斷提升醫院管理水平，實現醫院的健康可持續發展。

結語

在運用DRGs 對醫院進行成本核算管理時，可以對其進行全面的評估，使其更好地體現出評估的公平性，也可以發現其存在的問題，促進醫療機構的醫療技術服務水平的提升與發展。