全膝關節置換術后老年患者居家康復需求的質性研究

昝嬌嬌,傅利勤,張歡,吳菁

(1.中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院關節骨病外科,上海 200433;2.海軍軍醫大學護理系,上海 200433)

近年來,老年人骨關節疾病發病率不斷升高,全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)因其減輕疼痛、恢復和改善關節功能、提高生活質量等效果,成為老年終末期骨關節病的主要治療手段[1-2]。因國內康復專業人才和康復機構缺乏[3],大部分老年TKA患者回家休養并自行完成康復鍛煉。患者需要根據出院前醫護人員的指導按時、按質、按量完成并保持良好的依從性[4],才能取得最佳治療效果[5]。加速康復外科等新理念在TKA圍手術期的應用可大幅縮短患者住院天數[6],但也導致出院時患者常伴有手術肢體腫脹、切口疼痛等問題。如何開展老年TKA患者居家康復服務成為亟待解決的問題。目前,居家康復服務主要依賴于電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視、移動信息技術等開展院外隨訪服務,但由于地域限制、交通限制以及患者年齡較大對網絡信息技術不夠熟悉等原因[7],患者居家康復鍛煉中很多問題未能得到及時解決,康復鍛煉效果也差強人意。因此,本研究選擇2021年7月至2021年9月中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院出院的老年TKA患者作為研究對象,采用質性訪談法探討老年TKA患者術后3個月內的康復現狀及需求,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)年齡≥60周歲;(2)因單側膝關節炎診斷收治入院;(3)首次TKA手術;(4)手術順利,住院期間未發生嚴重并發癥;(5)出院3個月內;(6)意識清楚,具有正常溝通和表達的能力;(7)患者知情同意,自愿參加研究。排除標準：(1)患有精神疾病或認知障礙者;(2)生活完全不能自理者。

基于質性研究資料飽和原則,不再有新的主題及亞主題出現時即停止訪談,最終納入訪談對象20例,其中男4例,女16例,年齡63～81歲(見表1)。

表1 訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 成立研究小組,小組成員由長期從事骨科護理科研工作的護理學副教授、關節骨科護士長和2名專科護士組成。研究小組通過查閱相關文獻,根據本次研究目的、文獻回顧和專家意見擬定訪談提綱,對2位符合標準的老年TKA患者進行預訪談。最終確定訪談提綱如下：(1)目前您在家康復情況如何(包括手術切口愈合和功能鍛煉);(2)居家康復過程中遇到哪些困難(包括關節功能鍛煉、疾病控制、日常生活);(3)對于您的關節功能鍛煉和康復有哪些疑問;(4)針對您目前康復現狀,希望得到哪些支持和幫助;(5)在居家康復這一方面,您希望我們如何改進。

1.2.2 資料收集 本研究采用半結構式訪談法收集資料。研究者在患者出院前選出符合納入及排除標準的患者,當面向患者說明出院后3個月內會進行電話訪談或者面談,說明本研究的目的、研究意義,表明訪談過程需要錄音,并承諾訪談錄音僅做學術研究使用,征得患者同意后,簽署知情同意書,在登記本上記錄患者準確的聯系方式,在約定的訪談日前與患者聯系商榷具體訪談時間與形式。正式訪談時,以訪談提綱為主導,結合探索性提問,鼓勵患者多表達自己的觀點,并對訪談內容進行錄音,記錄受訪者語氣、語調等信息,訪談時間20～40 min。訪談信息達到飽和,不再有新的、重要的信息出現,即不再訪談新的患者。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結束24 h內將錄音轉為文本,根據Colaizzi 7步分析法[8]對轉錄資料進行分析：仔細熟悉訪談資料,提取對研究有意義的觀點;對反復出現有意義的觀點進行編碼;所有編碼的觀點進行匯總歸納,寫出詳細的描述;提煉主題概念;返給受訪者驗證資料真實性。

1.2.4 質量控制 本研究所有研究者均已接受質性研究培訓,訪談過程中始終保持中立態度,認真傾聽并及時追問,訪談結束反思總結經驗。由2名研究者獨立分析資料,出現分歧時進行小組討論并確定,必要時返回受訪者處求證,確保研究結果的真實性。

1.2.5 倫理考慮 本研究獲得海軍軍醫大學醫學研究倫理委員會批準(2020-GZR-HS-002)。所有參與者簽署知情同意書,嚴格遵循自愿保密原則;研究對象在訪談過程中可隨時終止訪談,訪談內容均為匿名編號的形式以保護患者隱私,由研究者本人妥善保管訪談內容及病情信息。

2 結 果

對訪談資料進行分析,共析出緩解和控制疼痛的需求、指導康復鍛煉的需求、疾病認知和人工關節使用的需求、被關愛的需求4個主題及10個亞主題。

2.1 主題一：緩解和控制疼痛的需求 受訪患者普遍認為相比較在院期間疼痛控制在可接受范圍內,出院后居家康復早期的疼痛明顯而劇烈,影響其正常生活和功能鍛煉,尤以出院后半個月內最為突出。患者期待醫護人員助其緩解和控制疼痛。

2.1.1 控制疼痛以維持必要的功能鍛煉 患者出院后每天應進行一定量的膝關節功能鍛煉,以改善或恢復關節功能,如關節屈伸訓練。在功能鍛煉過程中,很多患者疼痛明顯,甚至“難以忍受”。此時,很多受訪者選擇減少活動、調整鍛煉強度以逃避或降低疼痛。如N1：“動起來就痛,我還是在床上靜養一段時間再鍛煉。”N3：“膝關節實在是太痛了,鍛煉的時候痛得實在受不了,不動的時候就不痛,想著過一段時間恢復好一點再鍛煉,可以嗎?”這些患者因不確定康復鍛煉的重要性易錯過康復鍛煉的最佳時機。部分認識到康復鍛煉重要性的受訪者表示擔心因降低鍛煉強度影響關節功能康復會陷入焦慮情緒,嘗試使用各種鎮痛措施以緩解疼痛,也特別期待有效控制關節疼痛的方法以確保關節功能的恢復。如N1：“不是我不愿意鍛煉,確實有點痛,止痛藥也吃完了,我經常去足療店按摩按摩,他們捏一捏,我感覺會舒服很多。有沒有吃了不會導致胃部不適的止痛藥或者緩解疼痛的方法?”

2.1.2 緩解疼痛以提升生活質量 即使不進行關節活動鍛煉,部分受訪者也面臨關節周圍肌肉組織的酸痛、切口的疼痛等困擾,這些疼痛影響患者睡眠,限制患者日常活動和社交范圍,降低了生活質量。如N5：“晚上睡覺的時候最痛,這個腿都不知道怎么放,怎么放都不舒服,都痛,睡眠也不好。”N8：“我平時喜歡和朋友一起跳跳舞,手術后腿還是痛,劇烈的跳動我也不敢去,我能去跳舞嗎?”

2.2 主題二：指導康復鍛煉的需求 本次訪談中,受訪者雖在出院前有接受過康復鍛煉指導,但在居家康復鍛煉中存在功能鍛煉目標不明確、方法不系統、依從性差等系列問題。患者表達了對關節功能鍛煉指導的強烈需求,主要表現在如下3個方面。

2.2.1 豐富康復鍛煉指導的形式 部分患者遺忘宣教內容,導致居家康復鍛煉無法按時、按質、按量進行。如N2：“出院的時候,護士跟我講了很多回家后的注意事項,還有康復鍛煉方法,但是我沒記住。”N14：“護士和我講了很多,說得太快了,說得有點簡單。和我說了幾天換藥,幾天拆線,然后給了我一張宣教單,全是字,看不清。”對此,患者提出了中肯的意見,期待能有圖文并茂的手冊。如N18：“老年人,不識字,孩子給我讀了里面的內容,我也不太懂,希望考慮下我們沒有讀過書的人,做一些有圖的冊子給我們,比較好理解。”視頻的形式也被多位患者提及,視頻形式可以更直觀、動態地呈現康復鍛煉的具體方法,對于患者來說更便于學習。如N19：“你教我的康復鍛煉,我還是很難理解,能視頻演示給我看嗎?”N20：“我那個同病房的病友在康復醫院,醫生每天都有教他鍛煉,還有騎自行車鍛煉的,我也在家騎運動單車鍛煉,你們也可以把這類康復運動以視頻形式發給我們。”

2.2.2 增加獲取康復鍛煉方法的渠道 僅依靠出院前的康復鍛煉指導難以滿足患者出院后的康復鍛煉需求,在出院居家康復過程中,患者期待通過多種途徑獲取更實時的康復鍛煉指導,如微信、病友群體、網絡平臺等。患者提出直接加醫護人員微信,通過微信中的視頻功能還有微信的實時通信實現康復鍛煉指導需求的滿足。N7：“好不容易才要你們一個電話過來,能否加你微信,幫我看看?”有患者提出建立病友圈以便病友間的交流。N16：“你們建一個病友圈,我們病友之間也可以交流,也不用老找你們。”經常使用手機的患者提出醫護人員能發揮網絡和移動手機的功能給他們傳遞康復鍛煉的方法。N8：“電話隨訪的時候,有時候護士打了一會兒電話,說有事忙了,我也不好繼續拉著她說,你們真的太辛苦了,隨訪可以結合網絡平臺,好溝通,這樣問題會更明確。”

2.2.3 定期、實時的指導 本次訪談中,超過一半的受訪者表示未能遵醫囑完成康復訓練,康復鍛煉依從性不佳,原因主要是疼痛和無人提醒與監督,患者期待經常性的督促和提醒。如N9：“想起來就做一下,老是忘記。我年紀大了,記性不好,你還是和我孩子說一下吧!他們可以經常監督和提醒我。”N13：“家里就我一個老人,干干家務,就忘記了。”患者提及了醫護人員的定時提醒、實時反饋的方式,包括依托于網絡平臺、經常性的短信、家人提醒等。患者期待可以獲得來自他人的經常性的、定期的督導與鼓勵。如N17：“你們應該定期打電話督促我們,分時間段告訴我們怎么鍛煉,了解我們的康復情況,住院時間短,一下子接受的內容有點多,記不住。”N8：“你們能分時間段有計劃的發一些康復視頻給我嗎?”N13：“最好你們有一個網絡平臺每天給我們發消息,督導我們康復鍛煉,我們也可以及時問你們問題,經常有問題,也不可能老是去醫院。”這些建議都具有一個共同的特點,就是實時提醒和反饋。

2.3 主題三：提升疾病認知的需求

2.3.1 處理與疾病、治療相關的問題 因患者出院回家時傷口還處于腫脹期、伴有原發基礎疾病,出院回家時除了康復鍛煉指導的需求,還存傷口護理、日常生活指導及用藥指導的需求,此類需求主要集中在出院30 d內。N7：“我的傷口還有一點紅紅的,沒有長好,不知道有沒有問題,能否加你微信,幫我看看?”N15：“我有糖尿病,護士說回家后要增加營養,可是我一吃,血糖就高,都不敢吃,又擔心營養跟不上,傷口長不好。”N9：“我有冠心病,我常年吃波立維,做手術時醫生讓我停藥了,住院期間打抗凝的低分子肝素鈉,出院后讓我吃了2個星期的利伐沙班,現在都吃完了,那我接下來用什么藥?什么時候用波立維?”N17：“出院的時候醫生幫我配了抗凝的藥物,只夠吃2個星期,醫生說要繼續用,我們是外地的,這里沒有這個藥,有沒有什么藥可以替代的?”N18：“我本身就是類風濕性關節炎,出現骨質疏松,我在鍛煉的時候不會引起骨折嗎?我還要繼續使用激素,不知道會不會影響我的康復?”

2.3.2 學會使用人工關節 部分患者不太信任已經置換的人工關節,對關節是否能發揮正常功能持懷疑態度,甚至有些患者擔心因為自己的日常活動損壞了人工關節。N11：“我擔心換好的關節沒有原裝的好,我怕弄壞了。”N5：“我可以用力下蹲鍛煉嗎?不會把人工關節弄壞嗎?”N12：“我們現在退休了,本來孩子們前一段時間空說一起去旅游,但是我怕長時間走路,膝蓋吃不消,就沒去成。”部分患者提出如何保護人工關節的知識需求。如N15：“醫生說我的膝關節就是鍛煉弄壞的,現在換好的人工關節,我應該怎么保護它?我可以鍛煉嗎?我應該注意些什么?”

2.4 主題四：被關愛的需求 本次訪談過程中,部分受訪者因手術、關節活動度等原因社交活動減少,感到孤獨、無助,尤以空巢老人為主,他們有傾訴的欲望,期待獲得更多的關注和關愛。

2.4.1 醫護人員的問候 受訪患者表達了對醫護人員隨訪的感謝,也期待更多醫護人員的隨訪電話給予他們傾訴的機會。如N6：“打電話的時間太短了,我希望你們多陪我聊聊天。上次有個護士和我聊聊天,我就開心不少。”N15：“你們沒有主動關心我,我們退休在家,有些事也不能和孩子說,我們心里苦……以前還可以幫家里干干活、解決問題,現在卻是被照顧的,什么都需要家人幫忙,生活不像以前,很有挫敗感。你們多來安慰安慰我。”可見患者非常珍惜來自醫護人員的隨訪和問候,也提示患者希望獲得更多的關心和愛護。

2.4.2 病友的慰藉 部分受訪患者提出建立病友圈的需求,表示病友能夠更加感同身受,獲得更多的慰藉。如N1：“我在家居家康復鍛煉,疼痛還是很明顯的,也不知道別的病友是不是也是這樣,我覺得你們還是建個病友圈,我們互相交流交流,可以增加信心。”N14：“作為一個病人我很無助,我很想和我的病友傾訴一下,他們會更加理解我。”康復良好病友的分享對其他患者起著激勵作用,不亞于醫護人員的勸導。如N16：“上次有個同病房的大哥,他回家鍛煉的特別好,他的家人發了他鍛煉的視頻給我看,一點兒也不像剛做完手術的樣子,我感覺對康復充滿了信心。”

2.4.3 家人的陪伴 本次受訪患者均為老人,還有一些是空巢老人,本就需要家人陪伴,更因手術、疼痛等表達了對家人陪伴、關愛的強烈需求。如N3：“兒子外地工作去了,老伴還要忙農活,我一個人在家好孤單,很希望他們能在家陪陪我。”如N10：“我們和孩子分開住的,老伴身體不好,我們很多東西不會,手機、網絡都不會用,年輕人懂得也比較多,很希望他們陪陪我,幫我一起鍛煉鍛煉。”部分患者表示雖然關節疼痛、生活不便,因為不愿給忙于工作的子女增加負擔,所以還是自己扛著,不告知子女。

3 討 論

3.1 老年TKA患者居家康復存在生理-心理-社會等多方需求 本研究發現,TKA術后3個月內,老年患者存在疼痛管理、康復鍛煉指導、疾病知識、關愛等身心各方面的需求。這些無法滿足的需求削弱了手術療效、降低了生活質量,應引起各方注意。首先,有效的疼痛管理應延伸到出院后居家康復階段。研究顯示,由于手術創傷、關節腫脹、關節積液等因素,60%的TKA患者在術后會面臨嚴重的疼痛,30%患者會面臨中等程度的疼痛[9]。性別、手術時間長短、身體質量指數、年齡、術后急性疼痛水平、術后術側膝關節腫脹、自控鎮痛泵有效按壓率低等是TKA術后疼痛的危險因素[10-12]。出院前,醫護人員有必要結合患者人口學特點和手術情況對患者居家康復過程中的疼痛水平進行預判并告知患者,同時指導患者如何控制疼痛并尋求幫助,包括鎮痛藥物的使用、冷熱敷療法的實施、按摩、中醫療法、門診隨診等。其次,認識康復鍛煉的重要性并掌握必要的方法對于患者居家康復非常重要。醫護人員在出院前指導時有必要采取促進記憶的措施幫助患者理解和記憶康復鍛煉的方法[13],為患者準備圖文并茂的指導手冊、視頻或開發APP等移動平臺便于患者在家進行回憶和學習[14],指導患者使用智能手機獲取相關信息的方法,對于沒有或不會使用智能手機的老年人除提供圖文手冊外,盡可能動員其主要照護者獲取相關視頻和資訊等。再次,定期、實時的追蹤指導對于記憶力、理解力下降的老年人尤為重要[15-16]。依賴于APP等移動醫療平臺通過視頻連線、語音通話、文字傳輸進行實時的追蹤和反饋,有利于開展關節功能康復鍛煉的提醒、定時發送康復訓練的通知及目標、督促患者每日記錄訓練情況[17-19],及時解答康復中的問題、滿足患者需求,還可以進行個性化的宣教以及疾病知識的普及,包括假體保護、用藥指導、營養指導、康復指導、心理干預、并發癥預防、安全防范以及定期復診。這也是踐行全國護理事業發展規劃(2021—2025年)中主要任務的積極嘗試[20]。最后,很多患者在鍛煉過程中因疼痛、鍛煉進程受阻等因素會出現負性的認知和情緒,家人、病友和醫護人員等的關心與陪伴可助其應對不良心理反應。

3.2 老年TKA患者居家康復需醫護人員-主要照護者-病友-社區醫護人員協同管理 康復已成為21世紀核心健康戰略之一,世界衛生組織2017年提出包括“改進康復服務整合進醫療系統的工作,加強部門間合作以有效滿足人群需求”和“把康復服務納入全民醫療服務”在內的全球康復十大行動領域[21]。中國國務院在“健康中國2030規劃綱要”[22]中指出“加強康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等接續性醫療機構建設,健全治療-康復-長期護理服務鏈”。2022年3月2日衛健委發布《2022年國家醫療質量安全改進目標》,康復醫學專業的目標為“提高住院患者早期康復介入率”,強調重點關注骨科等科室住院患者[23]。鑒于TKA患者的老年人居多的群體特點,受制于該群體文化水平、理解能力、記憶能力、智能手機使用困難、獨居、疫情及管控措施等不利因素,結合本研究結果,全面滿足老年TKA患者居家康復鍛煉需求須患者手術相關醫護人員-主要照護者-病友-社區醫護人員等人群的共同配合。

老年TKA患者出院后在家康復鍛煉必須有醫護人員的參與,特別是在加速康復外科背景下。研究顯示,患者出院后居家康復鍛煉,有效的康復方案離不開醫護人員的密切隨訪[24]。有研究證明,醫聯體干預模式(醫院醫護人員+社區醫護人員上門共同服務)為老年TKA患者術后提供了連續性的康復指導,能提高患者日常生活活動能力和髖關節功能[25],更多的基層醫療機構和醫護人員的參與管理老年TKA患者術后居家康復值得推行。因老年人使用智能手機和網絡獲取信息受限,家庭主要照護者需發揮輔助功能,協助老年患者獲取康復鍛煉信息、保持良好的依從性;其次,家庭主要照護者還應盡可能參與老年患者居家康復環節,滿足患者的心理需求,特別是經常性地問候、陪伴,在此過程中可及時發現患者的需求并予以滿足。本研究顯示,患者期待通過病友圈獲取來自其他病友的同伴支持。同伴支持是一種互助干預模式,因共同的手術背景和術后康復需求,同伴支持者的康復經歷易激發患者自我潛能及積極模仿行為。研究顯示,同伴支持教育還能彌補護士人力不足,基于同伴支持的多元化社會支持能有效提高TKA患者的自我護理能力[26],提高患者康復訓練的積極性。可考慮在患者入院時即拉入病友群,患者可從中獲得疾病及手術知識等信息支持和鼓勵、信心等情感支持。

綜上所述,本研究通過對TKA術后老年患者進行訪談,發現老年TKA患者在居家康復過程中存在生理、心理、社會多方面需求,患者希望得到來自醫護人員、病友、家人等的支持,需采取必要的措施予以滿足,促進老年TKA患者獲得更好的治療與康復。本研究也存在一定的局限性,訪談對象來源于一家醫院,不同患者對于麻醉、手術方式等可能存在不同需求,今后可進一步擴大訪談范圍豐富研究結論。