關節鏡下帶線錨釘單隧道五點固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析

牛金龍,段錦濤,徐帥,方慶山,葛滿意,任少海,李高強

(邯鄲市第一醫院骨關節科,河北 邯鄲 056000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點撕脫骨折是由各種原因損傷導致的髁間棘骨折,好發于青少年,也可發生于成人[1]。骨折塊由前交叉韌帶的牽拉向后方移位,因此很難愈合。如果得不到有效治療,后期可能會影響膝關節的穩定和功能,因此需積極手術治療。隨著關節鏡技術的普及,關節鏡下不同內固定廣泛應用,比如克氏針、鋼絲、螺釘、EndoButton、縫線、帶線錨釘等[2-6],但在內固定方式選擇方面仍有諸多爭議。根據骨折移位及生物力學特點,2016年1月至2021年5月邯鄲市第一醫院骨關節科采用關節鏡下帶線錨釘單隧道五點固定治療前交叉韌帶止點撕脫骨折患者28例,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：單純ACL脛骨止點撕脫骨折,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者。排除標準：(1)合并有其他骨折者;(2)合并膝關節周圍韌帶損傷者;(3)陳舊性骨折;(4)嚴重骨質疏松患者、其他有手術禁忌證者。

共有28例患者納入研究,其中男19例,女9例;年齡為10～36歲,平均(23.9±5.2)歲。按Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[2-3],Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型6例。傷后3～14 d手術,術前麻醉狀態下檢查患膝前抽屜試驗及Lachman試驗均呈陽性。其中合并半月板損傷9例,軟骨損傷4例;均未合并前后交叉韌帶、內外側副韌帶等結構損傷。術前行患膝關節正側位X線、CT+三維重建及膝關節MRI等檢查,明確診斷、分型及合并損傷情況。

1.2 手術方法 采用椎管內麻醉或全麻,患者取仰臥位,術區常規消毒、鋪單。常規膝關節前內側、外側進入關節腔,探查膝關節各個間室,先行探查及處理半月板、關節軟骨,再處理撕脫骨折。探鉤探查,可見撕脫的骨塊隨前交叉韌帶向后側移位,骨折斷端可見組織(如血凝塊、粉碎骨折塊、滑膜等),刨刀清理骨折斷端及骨床,于骨床中央偏后方植入一可吸收帶線錨釘(見圖1),將錨釘埋于骨內,以探鉤牽引前交叉韌帶試行骨折塊復位,試探骨折復位情況,如復位稍差,可修整骨床或骨折端。關節鏡探查見骨折斷端復位好,縫合鉤從前方腱骨處穿入后方,牽引線將其中1根縫線引到前方。同樣方法,將其余3根縫線均勻經前交叉韌帶腱骨處依次自后方向前穿出(見圖2～4),如合并外側半月板前角根部損傷,最外側1根縫線需用縫合鉤固定外側半月板前角根部,4根縫線均勻壓住骨折塊。于小腿近端內側作長約2 cm縱行切口,分離軟組織,直至骨質,隨后于前交叉韌帶重建導向器輔助下,導針定位骨床中央前方,2.0 mm克氏針脛骨側建立一個隧道,4.5 mm空心鉆擴大隧道,抓線器從脛骨骨隧道牽引出4根縫線(見圖5)。如為骨骺未閉的患者,可將硬膜外穿刺針導入2.0 mm骨隧道,導入雙股PDS線,PDS線引出錨釘縫線。然后以開口錐于脛骨隧道偏下方骨面開口,將縫線穿過另1枚可吸收擠壓錨釘線孔,關節鏡探查下將4根縫線均勻壓住撕脫骨塊(見圖6),拉緊縫線尾端后可見骨折塊覆蓋錨釘,并將擠壓錨釘植入脛骨,關節鏡再次探查關節腔見撕脫骨塊復位良好,固定牢固,前交叉韌帶張力和屈伸活動無撞擊。再次大量生理氯化鈉沖洗液沖洗關節腔及骨隧道,縫合切口,無菌紗墊加壓包扎患肢,松止血帶,膝關節鉸鏈支具0 °制動。

圖1 關節鏡下帶線錨釘植入骨床中央后方 圖2 縫合鉤從ACL基底部前方插入 圖3 縫合鉤線引入

圖4 縫合鉤線依次引出4根錨釘縫線 圖5 抓線器從脛骨骨道將錨釘縫線牽引出 圖6 4根縫線均勻壓住撕脫骨塊

1.3 術后康復 術后患者均需佩戴膝關節鉸鏈支具固定8周。術后2周膝關節可調節0 °～90 °,術后8周可屈曲120 °。最初的2周期間,不可負重行走。2周后可以拄拐部分負重。術后8周可以去除支具,完全負重行走[7]。

1.4 療效評價標準 采用Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分系統評估膝關節功能,通過Lachman試驗來評估膝關節的穩定性,X線檢查評價骨折愈合情況。

2 結 果

28例患者隨訪時間為12～25個月,平均(16.5±3.4)個月。術后8周均可屈曲120°,所有患者均未出現手術相關并發癥(如關節感染、骨折塊移位、錨釘失效等)。術后3個月復查X線片示骨折愈合良好。術后12個月隨訪X線片示骨折愈合良好,膝關節屈曲度均在130 °以上。術后Lysholm評分、IKDC評分及Lachman試驗與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 術前、術后1年膝關節功能、穩定性比較

典型病例為一35歲女性患者,因“外傷導致右膝疼痛、活動受限4 h”入院,入院后行左膝X線、CT及MRI檢查,診斷為右膝ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅲ型)。采用關節鏡下帶線錨釘單隧道五點固定撕脫骨折,術后復查X線片示骨折復位固定良好。術后3個月骨折愈合良好。術后1年隨訪,右膝活動度及穩定性正常。手術前后影像學資料見圖7～11。

圖7 術前正側位X線片示ACL脛骨止點撕脫骨折 圖8 術前CT示骨折塊完全游離(Ⅲ型)

圖9 術前MRI示ACL脛骨止點撕脫骨折、ACL正常 圖10 術后X線片示ACL脛骨止點撕脫骨折復位固定良好 圖11 術后3個月X線片示ACL脛骨止點撕脫骨折愈合良好

3 討 論

ACL脛骨止點撕脫骨折在交通傷及運動損傷中的發病率越來越高[8]。ACL脛骨止點撕脫骨折,根據Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[9-10]分為四型。Ⅰ型：骨折無移位或移位很小,膝關節伸直功能不受限;Ⅱ型：撕脫骨折前1/3或1/2移位,后方仍與脛骨干相連;Ⅲ型：骨折塊完全移位。后來,Ⅲ型骨折又被細分兩類,ⅢA型：單純骨折完全移位,ⅢB型：骨折完全移位和存在旋轉。1977年,Zaricznyj進一步分出Ⅳ型,等同于ⅢB型,即骨折完全移位,呈粉碎性。臨床上對于Meyers-McKeeverⅠ型和穩定Ⅱ型患者,可行外固定保守治療。對不穩定Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者,受ACL的牽拉,骨折塊常常不穩定、易移位,同時由于關節內半月板、軟骨及其他軟組織的阻擋,影響骨性愈合。若不進行良好內固定,常常會導致骨折不愈合和膝關節不穩定。因此,對于Ⅱ～Ⅳ型患者,均需手術治療。

自1875年Poncet首次提出ACL脛骨止點撕脫骨折以來,引入了不同的手術治療方案[11]。McLennan[12]在1982年就發現,與傳統的開放固定相比,關節鏡下固定對軟組織的損傷更小,是一種可行的術式。

前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的手術治療選擇開放式還是關節鏡下固定?Gans認為[13],沒有足夠的證據支持關節鏡手術在骨折愈合、膝關節屈伸功能或穩定性方面有明顯的優越性。因為關節鏡技術是微創的,可以治療伴隨的關節內病變,術后恢復更快,關節鏡治療越來越受歡迎。目前關節鏡下治療成為主要治療方式。臨床上各種內植物出現(比如螺釘、克氏針、鋼絲、EndoButton、縫線、帶線錨釘等等[2-6]),給骨科臨床醫師增加了選擇性,以上內固定方法各有優缺點及適應證,在臨床治療上并沒有“金標準”。

雖然螺釘固定具有最強支點的理論優勢。但脛骨近端是松質骨,固定的強度可能不像預期那樣好;也不能用于粉碎性骨折[3-4],骨折塊較小(如直徑小于15 mm),易造成醫源性骨折;釘帽過多外露,可與髁間窩撞擊;對骨骺未閉的患者,也有損傷骨骺的風險;骨折愈合后需要二次手術取出螺釘。克氏針能夠固定更小的骨折塊[2],對脛骨近端損傷較小,在青少年中使用更安全。但是,克氏針固定常常需關節內折彎,增加手術難度。并且該固定的強度有限,常常需要較長制動時間,導致術后膝關節活動度康復緩慢,同時也需二次手術取出。因鋼絲順應性較差,固定強度不易掌握,對前交叉韌帶、骨折塊及骨道有切割作用,術中及術后易斷裂,可能造成手術失敗,且也需二次手術取出。

雖然應用EndoButton技術,骨折愈合后無需二次手術[5],但是關節內微型鈦板為單點固定,骨折塊受力不均勻,可出現骨折翹起,較小或較薄骨折者易造成醫源性骨折;也可引起髁間窩撞擊,出現膝關節伸直受限。并且,關節外打結時張力不易控制。Faivre等[14]人報告了應用EndoButton固定,術后出現關節黏連和關節伸直受限等問題。縫線可適用于粉碎性及薄的骨折塊[6],臨床上常常采用“8”字套扎脛骨雙隧道固定技術。該方法可影響前交叉韌帶局部血運,兩點固定可能導致骨折塊的移位或旋轉不良。

由于縫合錨釘固定可以固定較小的、較薄的及粉碎性骨折類型,無需考慮患者年齡,可早期術后活動,又可以避免二次手術,錨釘的固定越來越受骨科醫師的青睞。In的生物力學研究表明[15],縫合錨釘固定強度可以與螺釘相當,甚至更好。

基于上述因素,設計了鏡下錨釘單隧道五點固定的術式,取得了良好的臨床效果。術前Lysholm評分(50.5±6.5)分、IKDC評分(48.6±7.1)分,術后12個月提高至(91.6±4.0)分及(92.8±4.4)分,沒有任何與手術相關的并發癥(如關節感染、骨折塊移位、錨釘失效等)。對于錨釘固定技術,該技術基于使錨釘直接固定骨折塊或植入骨床,植入骨床可避免醫源性骨折的風險,甚至可以用于固定小的骨折塊。不同的縫合技術分別使用1、2、3、4個以及多點固定點將撕脫的骨折塊固定在脛骨上[16-20]。單點固定可以出現骨折移位或翹起,多點固定使得操作復雜。此技術應用了5個固定點,縫合鉤的使用使得這個過程更容易,多點固定可以牢固穩定骨折塊,增加接觸面積,減少間隙形成。五點固定方法分散了每根縫線承擔的張力,固定面積大、受力均勻,可有效防止骨折塊移位及旋轉,避免了固定點偏移造成的膝關節功能障礙。

脛骨骨道的數量也是一個有爭議的問題。在不同的研究中[6,21],脛骨骨道也是從1～4不等。單隧道的骨折復位較困難,容易出現骨折塊翹起和固定強度弱,它要求保持骨折塊后方軟組織完整。多隧道可以實現術中很好復位,但是脛骨骨道增多可能帶來脛骨骨道的切割及骨折。臨床上常常采用雙隧道固定,但是2條脛骨隧道之間常常需要至少有1 cm的骨橋[6],全隧道間距均大于1 cm往往并不確切,從而引起醫源性骨折發生。本研究結合兩者優點,選擇使用單個脛骨隧道,復位過程中,骨床錨釘點起到“門軸”的作用,復位時骨折塊覆蓋錨釘點,后方骨折塊先接觸骨床后,4根縫線收緊時,前方骨折塊也順勢接觸骨床。術中復位方便,又避免了脛骨切割及骨折的風險。

撕脫骨折往往合并關節內損傷,尤其是半月板損傷。Matthias等[22]通過研究54例髁間嵴撕脫骨折發現,半月板損傷20例(占37%),18例患者為外側半月板損傷(占所有半月板損傷的90%);常見的撕裂有外側半月板前角的根部分離。本研究發現半月板損傷9例(占32%)。Jang等[20]在11例接受關節鏡手術治療的Ⅲ型和Ⅳ型骨折患者中,觀察到6例伴有前外側半月板前角根部脫離損傷。外側半月板的前角都附著在撕脫骨折片上。LaPrade等[23]認為這種復合損傷的機制可以用解剖學因素來解釋：外側半月板的前角根部附著前交叉韌帶脛骨止點下方的纖維。因此在撕脫骨折病例中,移位骨折常常合并外側半月板前角根部損傷。認識到這種特殊的損傷模式很重要,因此建議最外側縫合線縫合固定時連接前外側半月板前角根部,以恢復外側半月板功能。這是其他內固定無法替代的。

帶線錨釘脛骨單隧道五點固定利用錨釘縫線在骨折塊上方呈網狀交叉固定,分散了每根縫線承擔的張力,固定面積大、受力均勻,能夠有效防止骨折塊移位及旋轉;能達到雙平面、交叉的三維固定,避免了固定點偏移造成的膝關節功能障礙;能夠獲得更好的解剖復位、牢固固定;也可獲得良好的初始穩定性,可早期功能鍛煉,又很好地避免了脛骨骨道的切割或骨骺損傷的風險;可以評估及治療其他的相關膝關節損傷(尤其是外側半月板損傷);最后,它不需要二次手術取出內植物。因此值得臨床推廣應用。