初次全膝關節置換術后加速康復及術后48 h出院危險因素分析

尹星華,馬祝一,顧建明,馮剛,包前軍,高臻斌,周一新*

(1.北京積水潭醫院矯形骨科,北京 100035;2.和田地區人民醫院骨科,新疆 和田 848000)

人工關節置換術是治療終末期髖、膝關節病變的重要治療方法。國內全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)及全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)手術量日益增多,這對中國開展關節置換治療的醫療機構的收治效率及治療安全性提出更高的要求。始于普外科的術后加速康復(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已在人工髖、膝關節置換領域得到應用,該治療模式促進關節置換術后患者盡早獲得功能康復離院并回歸日常生活,同時能有效緩解日益增多的患者數量和醫療機構接診能力之間的矛盾。ERAS作為一種理念和模式,其應用效果受諸多因素影響。當前的觀點將術后住院時間(length of stay,LOS)、術后1個月并發癥及再住院率作為三個重要指標評價ERAS的效果。國內已有ERAS模式下患者THA術后48 h內出院的影響因素分析報道[1],但尚無針對TKA患者術后LOS影響因素分析的報道。本研究擬回顧性納入ERAS模式下接受初次TKA的患者隊列,分析ERAS在TKA患者人群的應用效果、安全性及延緩TKA術后出院的危險因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)2018年7月至2018年10月期間于北京積水潭醫院回龍觀院區矯形骨科接受初次TKA,并嚴格按ERAS流程實施圍手術期治療;(2)術后獲得1個月隨訪。排除標準：(1)雙側TKA、復雜初次(包括TKA同時行脛骨高位截骨術等其他手術)、膝關節翻修術;(2)觀察指標資料缺失患者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

本研究共納入182例患者,其中男37例,女145例;年齡22～86歲,平均(65.2±7.7)歲;身體質量指數(body mass index,BMI)平均為(26.5±3.6) kg/m2。

1.2 手術方法及圍術期管理 有內科合并癥的患者住院前先在門診接受內科情況的評估與優化,所有患者入院后接受術前宣教及術前準備。所有患者采用腰麻或者腰麻聯合硬膜外麻醉。TKA術式均采用膝前正中切口、髕旁內側入路,使用骨水泥固定假體,術中全程使用充氣式止血帶。術中關節周圍采用雞尾酒鎮痛,術野局部與靜脈分別應用氨甲環酸。常規不進行術中導尿(除非考慮有術后尿潴留風險)。所有納入患者均嚴格按照ERAS專家共識進行圍手術期管理[2]。術后使用二代頭孢菌素預防感染。所有患者術后常規使用口服阿司匹林藥物預防下肢深靜脈血栓。醫護人員指導患者術后功能鍛煉,鼓勵患者術后第1天輔助下下地活動,并指導患者臥床時行踝關節主動活動物理預防血栓。

1.3 觀察指標 收集所有患者的術后LOS、術后1個月內并發癥情況及術后1個月內再住院情況。收集患者年齡、性別、BMI,并存疾病評估采用美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級,病因——骨關節炎(osteoarthritis,OA)或類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)等一般情況指標。圍手術期化驗指標包括：術前血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、術前白蛋白(albumin,ALB)及術后第1天HGB。收集所有患者主刀術者信息。比較術后48 h內出院患者和術后48 h后出院患者的年齡、性別、BMI、ASA、病因、術前HGB、術前ALB、術后第1天HGB等指標的差異。比較兩組患者中各主刀術者的占比。

1.4 出院標準 患者出院需達到以下標準：(1)患者精神狀態良好,生命體征平穩,無發熱,已恢復正常飲食,小便正常,已排氣,無腹脹;(2)手術切口無明顯滲出,無明顯皮溫升高或皮膚顏色發紅;(3)患肢無明顯腫脹;(4)膝關節可完全伸直至0 °位,屈膝至少達100 °;(5)能扶助行器獨自行走,如廁及上下床無明顯困難;(6)通過口服鎮痛藥可有效緩解靜息狀態下的手術部位疼痛。患者術后同時符合上述標準時,醫生經患者本人及家屬同意,給與辦理出院手續。

2 結 果

2.1 一般情況 接受TKA術后,有45.1%的患者于術后48 h內出院。術后LOS為1～8 d,平均(2.8±0.9) d。術后48 h內出院患者與術后48 h后出院患者平均年齡、男女比例、BMI等指標比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 術后48 h內出院患者與術后48 h后出院患者各指標比較

2.2 術前指標 患者術前ASA分級方面,ASA Ⅰ級63例(34.6%),ASA Ⅱ級101例(55.5%),ASA Ⅲ級18例(9.9%)。術后48 h后出院組與術后48 h內出院組比較,ASA Ⅲ級患者所占比例明顯增高(P=0.011),表明ASA Ⅲ級患者較ASA Ⅰ或Ⅱ級患者術后LOS延長(見表1)。

病因方面,膝關節RA患者為6例(3.3%),其余均為膝關節OA患者。術后48 h內出院組與術后48 h后出院組病因、術前HGB水平、術前ALB水平等因素比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

2.3 術后指標 術后48 h內出院組術后第1天HGB為(122.5±14.0) g/L,48 h后出院組為(119.8±13.7) g/L,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

1例患者術后接受輸血,該患者術前有中度貧血,ASA Ⅱ級(高血壓),術后恢復順利,術后LOS為2 d。

有7例(3.8%)患者于術后1個月內出現并發癥。其中,術后癥狀性下肢深靜脈血栓2例(均為小腿肌間靜脈血栓),術后LOS均>2 d,無肺栓塞發生;內科嚴重并發癥發生2例(1例胃出血,1例肺炎),均在出院后出現;傷口相關并發癥3例,均為局部淺表感染。

術后1個月再住院3例(1.6%)。其中,2例因出院后出現嚴重內科并發癥(1例胃出血,1例肺炎),其ASA分級分別為Ⅰ級和Ⅱ級;1例因出現傷口淺表感染,其ASA分級為Ⅰ級。本組病例未出現術后1個月內死亡情況。

2.4 手術醫生指標 對于每位術者的患者人群中,將48 h內出院患者與48 h后出院患者的比例在術者一與術者二、術者一與術者三之間分別進行比較,其差異無統計學意義。值得注意的是,術者二與術者三比例比較中,盡管差異無統計學意義(P=0.058),但其比例差異仍較明顯(見表2)。

表2 手術醫生指標比較(例)

2.5 術后LOS>48 h的危險因素 經Logistic回歸分析,術前ASA分級高(OR=4.452,95%CI 1.160～17.092,P=0.030)、OA比RA的比例高(OR=0.079,95%CI 0.008～0.787,P=0.030)及術者因素(OR=2.808,95%CI 1.049～7.518,P=0.040)為術后LOS>48 h的危險因素(見表3)。

表3 術后LOS延長的危險因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

隨著TKA術后ERAS的應用及推廣,術后LOS呈逐年下降趨勢。例如一項來自美國國家登記系統的數據顯示,2000—2014年間,初次TKA的LOS從4.31 d減少至2.84 d[3]。縮短TKA術后LOS是安全的,且不會增加術后再住院率及術后嚴重并發癥的發生[4-8]。不僅如此,縮短LOS還能為患者和社會節省醫療費用。有研究報道,膝關節術后2 d內出院比術后第3天或第4天出院能為每位患者節省2 000美元的醫療費用[9]。此外,縮短LOS能帶來更高的患者滿意度[9]。因此,研究中國TKA圍手術期應用ERAS的病例隊列,并揭示可能的影響因素,對進一步提高患者療效和安全性有重要意義。

本研究通過回顧性研究182例接受初次TKA,并圍手術期應用ERAS理念加速康復的患者隊列,揭示了ASA分級、病因、術者因素是術后48 h后出院的危險因素。

首先,本研究揭示了ASA分級會影響TKA術后LOS,ASA Ⅲ級患者相較ASA Ⅰ或Ⅱ級患者,其術后48 h后出院的患者比例顯著增加。已有對接受髖、膝置換的高齡人群(≥80歲)的研究報道了除了年齡外,內科合并癥情況同樣影響關節置換術的預后[10]。ASA是患者的內科情況在內的總體健康狀況的評估方法,ASA分級越高,代表患者內科情況更為嚴重,圍手術期的潛在風險更高,因此術后更需要住院嚴密觀察及調整患者的內科情況。

其次,病因因素也影響著術后能否48 h內出院。根據已有研究,RA會使接受TKA患者的住院時間延長[11-12]。本研究中的RA患者不僅比OA患者年輕,除RA外無其他嚴重系統性疾病,且術前血色素情況可(6例中僅1例有輕度貧血),而后兩者是增加RA患者LOS的危險因素[12]。此外,本研究中的RA患者住院手術前已在門診接受針對內科情況的良好用藥控制。基于上述原因,本研究中得出RA為術后48 h內出院的有利病因因素。

術者是患者出院與否的決策者,術者的判斷也直接影響術后LOS。本研究中三位術者的平均術后LOS均不同,其中術者二與術者三的術后48 h內出院患者比例差異有統計學意義。當前醫療環境下,術者對患者出院時間的決定除了嚴格按照ERAS理念執行并以患者的恢復情況為主要依據外,術者管理范圍內的床位與等候患者的供求關系可能會間接影響術者對術后患者的出院決策。

對于年齡、性別、BMI等術前因素,已有相關研究報道。Edwards等[13]報道了高齡患者接受THA后,較年輕患者術后LOS延長,但接受TKA術后的LOS,高齡與年輕患者間沒有差異,與本研究結果相符。性別方面,女性相較于男性,會延長關節置換術后LOS[10]。但該研究以髖、膝關節置換術兩種術式總人群作為研究對象,未針對膝關節人群進行研究。本研究中得出,性別因素未對TKA術后LOS產生影響。對于BMI,已有研究表明其并不影響髖、膝關節置換人群LOS,針對接受TKA人群的本研究同樣表明BMI不影響術后LOS[10]。

除術后LOS外,本研究指標還包括術后1個月并發癥和術后1個月再住院率。已有研究報道TKA術后LOS≥3 d,是術后1個月并發癥發生及術后1個月再住院的高危因素[14]。本研究中有7例(3.8%)患者術后1個月出現并發癥,其中5例患者術后LOS≥3 d,所出現并發癥包括癥狀性下肢深靜脈血栓、胃出血、肺炎、傷口淺表感染等,術后1個月內未出現死亡。再住院率方面,Ross等[15]分析了2003—2016年期間加拿大安大略省登記系統的初次TKA患者數據,報道了LOS隨著時間推移顯著降低(中位數從5 d變為3 d),但術后1個月再住院率未發生顯著變化。該報道中2014年時的1個月再住院率為2.85%,而本研究中為1.65%。這可能與前者納入病例比本研究納入病例時間早,且同時納入了初次與翻修TKA,1個月的定義也不同(Ross等的研究以出院日開始算1個月時間,而本研究采用同Roger等[16]的算法以手術日開始算1個月時間)等有關。該報道同時揭示了LOS延長等因素為1個月再住院的高危因素。本研究中術后1個月再住院的3例患者中2例LOS≥3 d,雖差異無統計學意義,但與該報道結果相近。

本研究存在不足之處。首先,本研究所有患者的數據取自本中心的病歷資料,接受手術出院后的院外診治數據,可能存在部分偏倚。本研究中已對所有入組患者電話隨訪,確認了與本次治療相關的出院后診治情況。其次,本研究中術后并發癥及再住院的時間范圍為術后1個月內,超出此時間范圍之外發生的事件未納入。但有研究表明術后發生的與本次手術相關的事件主要集中發生在術后1個月內,故此時間范圍較合理[7]。

ERAS理念應用于TKA圍手術期是促進患者術后快速康復的有效方法。患者內科情況、病因和術者的判斷等因素影響術后LOS,而這些因素和LOS將對并發癥及再住院率產生影響。住院前對患者情況的評估和優化是縮短LOS,促進術后快速康復,減少不良后果的有效措施。