生育保險知多少

◎文/北京醫院醫療保險管理處 王貞慧

王女士懷孕了，準備去醫院建檔產檢。與本單位同事交流得知，她在醫院產檢的費用需要全自費。為了搞清楚如何使用生育保險，她來到產檢醫院的醫保政策咨詢窗口。工作人員告知她，按照生育保險報銷要求，自確定妊娠至終止妊娠的門診產前檢查費用為定額支付，報銷方式為個人先行墊付，保存好結算單據、產檢證明材料，后期通過單位匯總后到參保區醫療保險經辦機構可申請手工報銷。經過這一通解釋，王女士終于明白了報銷的程序。

什么是生育保險

生育保險是社會保障制度體系中的重要組成部分，是對職工因懷孕、生育或實施計劃生育手術導致勞動暫時中斷，給予必要經濟補償和醫療保障的一項社會保險制度。

生育保險不同于基本醫療保險

基本醫療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。生育保險與醫療保險都是屬于社保的一部分。

2019 年初，國務院辦公廳印發《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》，明確了“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路。各地對生育保險、醫療保險實施統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務。雖然兩項保險合并實施，但是生育保險這一險種仍然保留，同時生育保險基金支付范圍不變，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。

生育保險能支付哪些內容

生育保險報銷包括4 部分內容：生育津貼、生育醫療費用、計劃生育手術費用、國家和本市規定的其他費用。

以北京市為例，根據《北京生育保險條例》(以下簡稱《條例》)中的規定，生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數除以30 再乘以產假天數計算。生育津貼為女職工產假期間的工資，生育津貼低于本人工資標準的差額部分由企業補足。生育醫療費用包括女職工因懷孕、生育發生的醫療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥品費。計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。生育、計劃生育手術醫療費用符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的，由生育保險基金支付。

生育保險不能支付哪些內容

同樣以北京市為例，下列生育、計劃生育手術醫療費用，生育保險基金不予支付：不符合國家或者本市計劃生育規定的；不符合本市基本醫療保險就醫規定的；不符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的；在國外或者香港、澳門特別行政區，以及臺灣地區發生的醫療費用；因醫療事故發生的醫療費用；治療生育合并癥的費用；按照國家或者本市規定應當由個人負擔的費用。

生育保險只限女性參保嗎

并不是。按照國家社會保險法等政策規定，為了使女職工生育期間得到必要的經濟補償和醫療保障，用人單位的男女職工均應當依法參加生育保險。以北京市為例，參加本市生育保險的男職工可以報銷計劃生育的手術醫療費用，如輸精管結扎術、輸精管復通術等醫療費用。