基于ITHBC的個體化營養護理對外科手術患者術后恢復的影響

劉苗，任茗華，王丹妮

商洛市中心醫院外科，陜西 商洛 726000

外科手術作為應用范圍最廣的常規術式，其臨床療效顯著，但患者術后普遍存在疼痛、出血、并發癥等一系列問題[1]。外科手術患者圍術期護理至今仍是臨床研究的焦點，特別是隨著“以人為本”的現代醫學護理模式的推廣，如何有效提供低成本、高效率、高品質的醫療護理服務以緩解外科手術后疼痛、降低并發癥、加速術后康復顯得尤為重要[2]。基于健康行為改變整合理論(ITHΒC)是一種通過改善患者自我調節能力、加深其對自身疾病認知、提高康復信念以達到改變個體健康行為的臨床護理指導方法[3]，而個體化營養護理則是根據患者的生化結果、病情、臨床治療等針對性給予營養支持，并隨時配制、調整，應用于護理外科手術患者能有效降低圍術期應激水平，提高免疫功能，促進術后康復[4]。但臨床關于基于ITHΒC 的個體化營養護理的研究鮮少。為此，本研究旨在探討基于ITHΒC 的個體化營養護理對外科手術患者的護理效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2022 年7 月商洛市中心醫院收治的100 例外科手術患者進行前瞻性研究。納入標準：(1)外科術后生命體征穩定者；(2)外科術后認知能力正常、意識清醒者；(3)對本研究知情同意并簽署相關同意書者。排除標準：(1)合并腎、肺、肝、心嚴重功能障礙者；(2)合并免疫系統、消化系統、造血系統、內分泌系統疾病者；(3)術中出血超過300 mL者；(4)術前嚴重營養不良者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各50例，其中對照組男性29 例，女性21 例；年齡21～79 歲，平均(39.28±2.35)歲；神經外科手術4 例，泌尿科手術5 例，婦科手術10 例，骨科手術13例，普外科手術18例。觀察組男性26例，女性24例；年齡22～78歲，平均(39.24±2.31)歲；神經外科手術5 例，泌尿科手術6 例，婦科手術11 例，骨科手術12 例，普外科手術16 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準后實施。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者給予診療常規護理，即術前常規禁飲禁食、健康宣教、皮膚準備；術前積極給予心理輔導；術后給予常規飲食護理指導等。

1.2.2 觀察組 該組患者行基于ITHΒC 的個體化營養護理。(1)成立外科手術營養支持小組：由專職護士6名、外科醫師3名、營養師1名組成，小組成員均行ITHΒC 培訓，培訓內容包含ITHΒC 理論中的三種模式和兩期結果，三種模式包含知識和信念模式、自我管理技能和能力模式、社會促進模式，兩期結果包含近期結果和遠期結果，培訓后定期進行考核，考核方式為案例模擬結合理論知識，合格者即可進行臨床工作。(2)第一階段：由專職護士對患者膳食習慣進行調查、評估，營養師根據相應膳食習慣調整不良飲食內容、習慣后制定個體化食譜，之后運用“ITHΒC”中“知識和信念模式”向患者及其家屬發放食譜，并普及不良飲食內容、習慣對術后康復的影響，幫助其認識到危害性，引導患者及家屬積極主動參與到實際營養護理，促進其改變不良膳食習慣、內容的行為動機，積極應對改變過程中可能會遇到的困難，并做好相應的、充分的準備，醫護人員在此過程中可提供及時、有效的與改變不良膳食習慣、內容相關的信息、知識，增強患者自我效能，同時定期評估患者自我管理情況、健康狀況，及時了解護理效果，幫助患者建立健康行為。(3)第二階段：運用“ITHΒC”中“自我管理技能和能力模式”了解患者對營養護理在術后康復中作用的認知狀況，及時向其發放健康手冊，定期進行視頻演示、知識講解，加強其對營養護理知識的了解，之后根據患者實際情況制定營養護理目標和實施計劃，并在計劃實施過程中囑咐其進行自我監控和自我評價，同時護理人員嚴密觀察患者在此過程中的情緒反應，提高其對營養護理指導以及自身認知、情緒和行為的管理控制能力，樹立正確營養干預促進術后康復的信念，提高護理依從性和積極性，不斷提高自我調節能力。(4)第三階段：運用“ITHΒC”中“社會促進模式”，通過知識手冊、視頻、講座等方式對患者及家屬進一步普及營養護理知識、注意事項，指導家屬在照顧患者過程中嚴格按照個體化食譜進行營養護理，并給予患者一定情感支持，鼓勵患者以積極心理應對，以達到計劃的營養干預目標，提高康復信心，促進個體化食譜的長期堅持。(5)隨訪階段：護理人員于出院時告知患者及其家屬禁止劇烈運動，指導其合理飲食，保障營養均衡，多攝入高蛋白、高纖維食物，嚴禁攝入刺激性、辛辣食物，同時外科手術營養支持小組定期與患者聯系、溝通，掌握患者健康狀況，持續性提供社會促進服務。隨訪結束時觀察患者營養護理目標達成情形以及身體機能改善情形，因營養護理目標作為近期結果，其達成情形直接關乎遠期結果，若近期結果完成良好，則利于患者收獲良好的情緒反應，從而成為達成遠期結果的內在動機，最終維持現有的健康行為。兩組患者均護理至出院，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)術后恢復情況：比較兩組患者首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間、首次進食時間、住院時間。(2)免疫功能：分別于護理前及隨訪3個月后清晨空腹采集患者外周靜脈血10 mL，3 500 r/min 離心15 min 后取上清液待檢，應用散射比濁法對患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M (IgM)、免疫球蛋白G (IgG)水平進行檢測。(3)營養指標：分別于護理前、隨訪3個月后應用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白(ALΒ)水平，應用免疫比濁法檢測轉鐵蛋白(Tf)水平，應用速率散射比濁法檢測前白蛋白(PA)水平。(4)生活質量：分別于護理前、隨訪3個月后應用SF-36生活質量調查表[5]進行評估，該量表共包含8個維度36條目，各維度滿分均為100分，分數越低表明生活質量越差。(5)護理滿意度：于隨訪3個月后應用我院自制護理滿意度調查表進行評估，該量表滿分100 分，滿意：95 分以上；一般：60～95分；不滿意：60 分以下。滿意度=1-不滿意率。(6)并發癥：比較兩組患者隨訪3 個月后腹脹、嘔吐、消化道潰瘍、高血糖等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復指標比較 術后，觀察組患者的首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間、首次進食時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后恢復指標比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者術后恢復指標比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50首次肛門排氣時間(h)15.13±1.35 20.22±1.67 16.761 0.001腸鳴音恢復時間(h)13.66±4.31 18.22±3.43 5.854 0.001首次排便時間(h)25.22±6.33 34.35±12.37 4.646 0.001首次進食時間(d)2.91±1.80 4.92±1.49 6.083 0.001住院時間(d)5.69±1.26 7.13±1.85 4.549 0.001

2.2 兩組患者護理前后的免疫功能比較 護理前，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與護理前比較，兩組患者隨訪3 個月后的IgA、IgM、IgG水平均明顯上升，且觀察組患者的上述各指標水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的免疫功能比較(±s，g/L)Table 2 Comparison of immune function between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

表2 兩組患者護理前后的免疫功能比較(±s，g/L)Table 2 Comparison of immune function between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing，aP＜0.05.

組別例數IgA IgM IgG觀察組對照組t值P值50 50護理前11.17±1.52 11.06±1.24 0.397 0.693護理后16.05±2.02a 13.13±1.02a 9.124 0.001護理前1.77±0.15 1.81±0.14 1.379 0.171護理后2.88±0.20a 2.32±0.11a 17.348 0.001護理前1.64±0.30 1.57±0.24 1.288 0.201護理后2.13±0.18a 2.04±0.14a 2.791 0.006

2.3 兩組患者護理前后的營養指標比較 護理前，兩組患者的ALΒ、Tf、PA水平比較差異均統計學意義(P＞0.05)；與護理前比較，兩組患者隨訪3 個月后的ALΒ、Tf、PA水平明顯上升，且觀察組患者的上述各指標水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的營養指標比較(±s,g/L)Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

表3 兩組患者護理前后的營養指標比較(±s,g/L)Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing，aP＜0.05.

組別例數ALΒ Tf PA觀察組對照組t值P值50 50護理前35.14±1.85 35.22±2.30 0.192 0.848護理后40.09±3.41a 38.92±2.12a 2.060 0.042護理前2.79±0.32 2.69±0.20 1.874 0.064護理后3.13±0.11a 3.02±0.22a 3.162 0.002護理前288.62±25.12 286.42±25.16 0.438 0.663護理后340.18±26.83a 308.47±25.79a 6.025 0.001

2.4 兩組患者護理前后的生活質量評分比較 護理前，兩組患者的生理職能、活力、軀體疼痛等生活質量評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；隨訪3個月后，兩組患者的上述各項生活質量評分較護理前均明顯上升，且觀察組患明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的生活質量評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing care(±s,points)

表4 兩組患者護理前后的生活質量評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing care(±s,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing，aP＜0.05.

指標生理職能生理功能活力軀體疼痛情感職能社會功能精神健康總體健康時間護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組(n=50)49.24±5.07 76.37±8.31a 54.25±6.22 85.35±9.11a 43.83±4.82 77.24±8.20a 54.74±5.85 85.13±8.91a 41.24±4.35 80.24±9.53a 34.99±3.61 59.24±7.27a 46.84±5.11 86.55±8.33a 35.44±4.22 64.46±7.23a對照組(n=50)48.73±5.11 61.36±7.51a 53.79±5.45 73.24±8.25a 42.90±4.71 58.33±7.37a 53.38±5.48 74.22±7.51a 40.32±37.25 56.65±7.42a 34.34±3.72 46.83±5.92a 45.35±4.92 65.24±7.37a 34.79±4.27 48.32±5.92a t值0.501 9.476 0.393 6.967 0.976 12.128 1.200 6.620 0.174 13.811 0.887 9.360 1.485 13.548 0.766 12.213 P值0.618 0.001 0.695 0.001 0.332 0.001 0.233 0.001 0.863 0.000 0.377 0.001 0.141 0.001 0.446 0.001

2.5 兩組患者的護理滿意度比較 護理結束隨訪3 個月后，觀察組患者的護理滿意度為94.00%，明顯高于對照組的76.00%，差異有統計學意義(χ2=6.353，P=0.012＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

2.6 兩組患者的并發癥比較 隨訪3個月，觀察組患者的總并發癥發生率為8.00%，明顯低于對照組的26.00%，差異有統計學意義(χ2=5.741，P=0.017＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發癥比較(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

外科手術想要取得良好的治療效果一方面離不開醫生的檢驗能力、手術能力、手術技巧等，另一方面術后圍術期的護理質量同樣重要，其能為手術成功提供保障，不僅能減少并發癥發生率，還能促進快速康復[6]。近年來，隨著患者及家屬健康意識的增強，對護理人員的服務質量、職業道德、技術水平均提出更高要求，但傳統護理方法仍以生理護理為主，常忽略患者病情變化、心理健康以及營養支持，不能及時滿足個體化護理需求[7]。

基于ITHΒC 的個體化營養護理是一種“以人為本”的針對性營養支持護理，主要由社會促進、自我調節以及知識-信念模式構成，通過設定近期、遠期目標達到提高患者自我管理能力、自我效能感，增強其改變行為的動機，促進行為改變并持續維持該健康行為的目的，促進術后快速康復[8]。雷娟等[9]通過對圍術期營養支持護理對直腸癌根治術后患者機體功能恢復及情緒的改善研究發現，營養支持護理有效降低了并發癥發生風險，提高了手術成功率。本研究中，應用基于ITHΒC的個體化營養護理指導外科手術患者，結果顯示患者首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間、首次進食時間、住院時間較常規護理患者明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示基于ITHΒC的個體化營養護理能有效縮短術后恢復時間，這可能是因為該護理方法通過評估、護理、社會促進等步驟逐步實現強化患者行為改變動機，促進其改變不良膳食行為、習慣，逐漸養成良好的膳食習慣、行為[10-11]，進而促進術后恢復。本研究結果還顯示，應用基于ITHΒC的個體化營養護理后，患者免疫功能和營養水平得到顯著改善，說明該護理方法能促進患者體液免疫應答，維護腸黏膜細胞功能和結構完整性，穩定胃腸道菌群，促進腸道蠕動[12-13]，改善營養狀況。同時，本研究結果表明，應用基于ITHΒC的個體化營養護理后，患者生活質量各項評分均明顯升高，并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示生活質量得到明顯改善，并發癥發生率顯著降低，分析原因可能是因為該護理方法快速、有效使得患者學會正確進食種類和方法，保障每日攝入足量微量元素及所需能量，軀體各功能得到有效改善，且社會支持給予更多家庭關愛，進一步促進患者堅持健康行為，提高持續依從性，增強自我管理能力[14-15]。此外，本研究結果顯示，應用基于ITHΒC的個體化營養護理后，患者護理滿意度明顯升高，考慮可能與護理人員服務態度提升、服務內容拓展、互動情形多樣、護理效果良好等均有關。

綜上所述，基于ITHΒC的個體化營養護理能夠有效縮短外科手術患者術后恢復時間，改善機體營養狀況，降低并發癥發生率，提高護理滿意度和生活質量，促進術后康復。