外傷后惡性黑色素瘤超聲誤診一例

陳銀，廖衛，劉秉彥

海南省人民醫院&海南醫學院附屬海南醫院超聲科，海南 海口 570311

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，來源于皮膚和其他器官的黑色素細胞，常發生于皮膚和黏膜等部位[1]。好發于白種人，近年來我國患病率呈上升趨勢，以中晚期多見，惡性程度高，極易早期轉移，預后差[2-3]。惡性黑色素瘤的具體病因不明，可能與紫外線過度照射有關，但近年來相關文獻指出外傷是誘發惡性黑色素瘤形成的危險因素，肢端可因踢傷、擠壓、刺傷或長期摩擦等導致腫塊遷延不愈合而形成惡性黑色素瘤[4-5]。本病例因右拇指外傷后腫塊遷延不愈合，臨床以“刺傷感染肉芽腫”收入院，超聲誤診為外傷性血管瘤，免疫組化結果和病理診斷為惡性黑色素瘤，現報道如下：

1 病例簡介

患者女，63歲，因“右拇指刺傷感染”于2019年7月20 日入院。入院前4 個月患者不慎被木柴刺傷右拇指，致流血、疼痛。傷后出血量約10 mL，木柴拔出后無惡心、嘔吐、昏迷等不適。當時在當地醫院行換藥抗感染治療，病程中出現右拇指紅腫、流膿、呈炎性肉芽生長，傷口遷延不愈合。臨床以“右拇指刺傷感染肉芽腫”收入院。患者既往體健，否認家族遺傳病史及腫瘤病史。專科查體示：右拇指末節背側有片狀肉芽組織生長，質脆，滲血，右拇指末節活動痛性受限，局部紅腫，指端血運可。超聲檢查示：右手拇指遠節指骨處皮下見1個大小約3 cm×2 cm×2.5 cm的低回聲團，邊界欠清，內回聲欠均勻，內隱約可見細小管樣結構，該團塊包繞遠節指骨，團塊所包繞的遠節指骨骨皮質毛糙，并有少許骨質破壞，該處皮下軟組織未探及異物樣強回聲(圖1A)。CDFI：團塊內顯示異常豐富的樹枝狀血流(圖1Β)，可探及高速低阻動脈頻譜(圖1C)。超聲診斷：右手拇指遠節指骨處皮下低回聲團(結合外傷病史，考慮外傷性血管瘤可能性大)。右手拇指遠節指骨少許骨質破壞。右手前后斜位片示：右手拇指遠節指骨遠端側緣旁可疑斑條樣稍高密度影，移位骨折碎骨片？異物存留？右手拇指遠節軟組織明顯腫脹，傾向感染。入院后行右拇指肉芽腫切除、清創、自右上臂取全厚皮修整后植皮于右拇指創面術。術中所見：右拇指末節背側有片狀肉芽組織生長，質脆，滲血，甲床缺如，傷口污染明顯。術后免疫組化結果：S-100 (+)、HMΒ-45 (Melanoma)(+)、Melan-A(+)、Ki-67 (陽性率約60%)、Vim (+)、ALK (-)、bcl-2(弱(+)、β-Catenin(胞膜(+)、MyoD1(-)、CK(-)、CD117(-)、CD34(-)、STAT6(-)、Actin(HHF35)(-)、SMA(-)，病理診斷(右拇指炎性肉芽)惡性黑色素瘤(圖2)。病理回報后在局麻下行右拇指截指術。術后病理示右拇指惡性黑色素瘤截指術后，未見腫瘤組織殘留，皮膚切緣、骨切緣均未見腫瘤組織。

圖1 右手拇指遠節指骨處惡性黑色素瘤超聲圖Figure 1 Ultrasound of malignant melanoma in the distal phalanx of the right thumb

圖2 病理圖(HE染色，放大倍數10×)Figure 2 Pathological picture(HE staining,10×)

2 討論

本病例患者外傷后出現傷口遷延不愈合，傷口紅腫、流膿、呈炎性肉芽生長。超聲征象與血管瘤相似，易于誤診。分析誤診原因可能在于：(1)皮膚惡性黑色素瘤常由痣演變而來，但本病例外傷前未發現皮膚有異常，而外傷后出現傷口遷延不愈合，局部炎性肉芽生長，亦無皮膚色素沉著。雖目前尚未搜到有相關超聲文獻報道外傷后惡性黑色素瘤，但近年來文獻指出外傷是誘發惡性黑色素瘤形成的危險因素，肢端可因踢傷、擠壓、刺傷或長期摩擦等導致腫塊遷延不愈合而形成惡性黑色素瘤。超聲醫生缺少對外傷后惡性黑色素瘤的認識。惡性黑色素瘤按發病部位分為皮膚惡性黑色素瘤和非皮膚惡性黑色素瘤，本病例報道的為皮膚惡性黑色素瘤。文獻報道皮膚惡性黑色素瘤在超聲上主要的表現為：①形態規則或不規則的低回聲團；②早期邊界清，進展期及晚期邊界不清；③內回聲不均勻；④包塊內見豐富的樹枝狀或短棒狀血流；⑤可探及動脈及靜脈血流頻譜[6]。本病例的超聲征象符合上述文獻所報道的特征。(2)外傷后會引起血管瘤，其原因有兩種：一種是由外傷導致的血管局部畸形，另一種就是患者本身就有血管瘤，只是受外傷刺激后癥狀才顯現出來，但血管瘤加壓實驗陽性，而惡性黑色素瘤無此特征。在本病例中超聲醫師誤診的原因是對血管瘤的加壓實驗掌握不夠，不能有效用于鑒別診斷中，從而導致本病例的誤診。加壓實驗陽性是指適當加壓探頭時腫塊縮小并出現藍色為主的血流信號，減壓后腫塊體積恢復并出現紅色為主的血流信號[7]。(3)同時外傷后的腫塊還應注意炎性肉芽腫可能，炎性肉芽腫超聲一般表現為皮膚和(或)皮下低回聲結節，邊界清晰或不清晰，形態規則，內回聲均勻或不均勻，結節內血供豐富。

綜上所述，雖然血管瘤、炎性肉芽腫和惡性黑色素瘤三者的超聲表現相似，但惡性黑色素瘤會對骨造成破壞，而炎性肉芽腫和血管瘤都不會造成骨破壞。而血管瘤還有加壓實驗陽性的特征，炎性肉芽腫和惡性黑色素瘤均沒有此特征。所以在診斷時應仔細詢問病史，如果有外傷史并且腫塊遷延不愈合，應考慮外傷后惡性腫瘤的可能，同時結合腫塊內部的回聲、有否壓縮性以及腫塊與周邊組織的關系、是否伴隨骨破壞等來與血管瘤及其他疾病相鑒別。