2019—2021年廣西玉林地區(qū)住院患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

丘丹萍，李泰階，林青，薛野，覃美香，李艷玲，李倩

1.玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 玉林 537035；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530199

血流感染(bloodstream infection，ΒSI)是由微生物或者毒素入血導(dǎo)致的全身中毒樣反應(yīng)，常引起寒顫、發(fā)熱、休克及多臟器功能衰竭，其引起的死亡率較高[1]。由于抗菌藥物的不規(guī)范使用、外科手術(shù)的侵入性操作及臨床治療中大量使用激素，患者血流感染例數(shù)居高不下，文獻(xiàn)報(bào)道顯示血流感染引起的死亡率高達(dá)20%～40%[2]。目前多重耐藥菌引起的血流感染是臨床診療中的棘手問題，能選用的抗菌藥物有限，患者病死率高。及時(shí)檢測血流感染病原菌可以有效降低醫(yī)療成本及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)是國際公認(rèn)診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長，仍無法滿足臨床及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)治療的需求[3]。因此，血流感染病原菌分布及耐藥率變遷的流行數(shù)據(jù)可以為臨床經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物及對患者進(jìn)行早期干預(yù)治療提供參考。本文通過分析我院近年來的血培養(yǎng)分離致病菌的構(gòu)成特點(diǎn)及耐藥率，為本地區(qū)臨床醫(yī)生有效治療血流感染患者提供符合地方特點(diǎn)的用藥參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1月至2021年12月在玉林市第一人民醫(yī)院就診血培養(yǎng)陽性的住院患者的臨床資料。剔除重復(fù)分離菌株后共有3 946株菌株納入分析。

1.2 儀器與試劑 ΒACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK-2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套試劑均為法國生物梅里埃公司的產(chǎn)品。藥敏紙片購自溫州康泰生物科技有限公司。MH瓊脂為鄭州安圖生物工程股份有限公司的產(chǎn)品。

1.3 藥物敏感試驗(yàn)與質(zhì)控菌株 藥物敏感試驗(yàn)方法采用自動(dòng)化儀器法。細(xì)菌藥敏結(jié)果判斷參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100 文件2021 年版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，真菌藥敏結(jié)果判斷參考CLSI M59 和M60 文件2020 年版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923，金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 數(shù)據(jù)分析 抗菌藥物敏感性數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 2019年1月至2021 年12月血培養(yǎng)陽性分離菌株3 946 株，其中革蘭陰性菌2 618 株，占66.3%；革蘭陽性菌1 069株，占27.1%；真菌259株，占6.6%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌(1 194株)、肺炎克雷伯菌(547 株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(172 株)和銅綠假單胞菌(146 株)為主。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌(389 株)、人葡萄球菌人亞種(89 株)和糞腸球菌(69 株)為主。真菌以白念珠菌(95 株)、馬爾尼菲籃狀菌(35 株)、光滑念珠菌(34 株)、熱帶念珠菌(30 株)和近平滑念珠菌(30株)為主。

2.2 科室分布 血培養(yǎng)陽性菌株分離率最高的科室為ICU病房(650株，16.5%)，其次為感染性疾病科(281 株，7.1%)、小兒內(nèi)科(247 株，6.3%)和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(246株，6.2%)。

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥情況 大腸埃希菌對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和碳青霉烯類抗菌藥物保持較好的體外活性，其敏感率約為95.0%。肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率低于大腸埃希菌，但其近三年的耐藥率整體上升較為明顯，特別是對碳青霉烯類的耐藥率從3.3%上升到10.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的耐藥率整體呈下降趨勢，其中對碳青霉烯類的耐藥率下降較為顯著，見表1。

表1 2019—2021年血培養(yǎng)前三位革蘭陰性桿菌的抗菌藥物耐藥率(%)Table 1 Antibiotic resistance rate of the top three Gram-negative bacilli in blood culture from 2019 to 2021(%)

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥情況 金黃色葡萄球菌對慶大霉素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、奎奴普汀/達(dá)福普汀和利福平保持較好的體外活性，其敏感率大于90.0%。人葡萄球菌人亞種對苯唑西林、紅霉素、四環(huán)素、青霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率較高。糞腸球菌對青霉素類敏感率大于94.0%。金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種和糞腸球菌均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素耐藥株，見表2。

表2 2019—2021年血培養(yǎng)前三位革蘭陽性菌的抗菌藥物耐藥率(%)Table 2 Antibiotic resistance rate of the top three Gram-positive bacteria in blood culture from 2019 to 2021(%)

2.5 主要真菌的耐藥情況 白念珠菌對唑類的耐藥率遠(yuǎn)低于熱帶念珠菌，白念珠菌和熱帶念珠菌對氟康唑的耐藥率分別為7.4%和23.3%。光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率為29.4%。近平滑念珠菌對氟康唑的耐藥率為16.7%，未發(fā)現(xiàn)其對伏立康唑耐藥株。

2.6 多重耐藥菌的檢出情況 共分離出碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌(CR-CEO)10株(0.8%)；碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌(CR-KP)29 株(5.3%)；碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AΒ)54株(31.4%)；碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(CR-PA)15 株(10.3%)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)131 株(33.7%)；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)237 株(為85.1%)；未檢出萬古霉素耐藥的腸球菌。

3 討論

血流感染病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速及病死率高。國外的一項(xiàng)回顧性研究分析顯示每年因血流感染導(dǎo)致的死亡率為8%～48%[4]。高血壓、碳青霉烯類藥物暴露和入住ICU 等因素是導(dǎo)致多重耐藥菌引起血流感染的重要原因[5]。人口老齡化及自身免疫力低下等因素，導(dǎo)致真菌血流感染病例逐年增多[6]。我院2019—2021 年共檢出血流感染致病菌3 946 株，其中革蘭陰性菌占比明顯高于革蘭陽性菌，分別為66.3%和27.1%，這一研究結(jié)果與國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道相符[7-10]。

本研究中血培養(yǎng)陽性菌株分離率最高的科室為ICU 病房，這一研究結(jié)果與國內(nèi)的一項(xiàng)研究報(bào)道略有不同[11]。其原因可能與ICU 病房大多為危重癥患者、接受糖皮質(zhì)激素治療及侵入性手術(shù)操作等有關(guān)。且不同地區(qū)、基礎(chǔ)疾病、自身免疫狀態(tài)及年齡不同也會(huì)影響病原菌的科室分布。

碳青霉烯類抗菌藥物具有殺菌活性強(qiáng)及較為明顯的抗生素后效應(yīng)等特點(diǎn)，是臨床選擇治療由多重耐藥革蘭陰性菌引起感染的一線用藥。值得關(guān)注的是，本研究結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率上升較為明顯(3.30%～10.50%)，顯著高于大腸埃希菌。碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科最主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶[12-13]，導(dǎo)致細(xì)菌對大多數(shù)抗菌藥物出現(xiàn)耐藥的情況。因此，臨床在治療碳青霉烯類耐藥的腸桿菌引起的血流感染時(shí)能選用的抗菌藥物非常有限，必要時(shí)可加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通，加做聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，為臨床治療多重耐藥肺炎克雷伯菌引起的血流感染提供更多的選擇方案[14]。鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類的耐藥率下降較為顯著，這一研究結(jié)果低于國內(nèi)的多中心血流感染研究報(bào)道[15-16]，說明醫(yī)院加強(qiáng)臨床使用抗菌藥物的監(jiān)管力度及醫(yī)院感染控制部門對就醫(yī)環(huán)境的嚴(yán)格督查取得了一定的效果。以及臨床診療過程中及時(shí)參考體外藥敏報(bào)告并規(guī)范合理地更換抗菌藥物，減少了耐藥株的產(chǎn)生。

金黃色葡萄球菌對喹諾酮類、慶大霉素和利福平均保持較高的敏感率，這一研究結(jié)果低于國內(nèi)的多篇文獻(xiàn)報(bào)道[17-19]。人葡萄球菌人亞種對四環(huán)素、青霉素、紅霉素和苯唑西林呈高水平耐藥，臨床經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免選擇以上藥物。糞腸球菌對青霉素類保持較高的敏感率為94.4%。以上細(xì)菌均未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥株，這一結(jié)論與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道[20]一致，因此，重癥感染時(shí)臨床可以首選萬古霉素和利奈唑胺進(jìn)行治療。

血培養(yǎng)分離的真菌占6.6%，以白念珠菌和馬爾尼菲籃狀菌為主，該研究結(jié)果與國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道略有不同[21-23]。其原因是馬爾尼菲籃狀菌感染存在地域差異，以中國南部為主，是廣西常見的機(jī)會(huì)性病原菌。本研究中白念珠菌與非白念珠菌的藥敏譜相差較大，除了白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率較高以外，其他非白念珠菌對氟康唑和伏立康唑均呈不同程度的耐藥，其中熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑耐藥率較高，均為23.3%。本研究中真菌的耐藥率高于馬薇等[24]研究報(bào)道。真菌引起的血流感染癥狀不典型，難以早期診斷，合理選擇抗菌藥物進(jìn)行早期治療可降低患者的死亡率[25]，因此，對真菌引起血流感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行密切監(jiān)測，可為臨床早期經(jīng)驗(yàn)性治療提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，本地區(qū)血流感染最主要的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主。臨床科室需不斷提高血培養(yǎng)送檢率與合格率，以期達(dá)到提高陽性率和排除污染率的效果。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同感染部位的病原菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，醫(yī)院感染控制部門應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌的防控監(jiān)管力度，以遏制其流行和傳播。