腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術治療早期胃上部癌的療效及對營養狀況和生存狀況的影響

蒙錦瑩，牛云霞，陳治，許誠

1.咸陽市第一人民醫院腫瘤科，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院病理科，陜西 咸陽 712000

胃癌目前已成為我國發病率前三的惡性腫瘤，威脅著廣大人民的生命安全[1-2]。早期胃上部癌主要指位于胃底、賁門、胃體上部部位的腫瘤，病變僅限于黏膜或者黏膜下層。手術切除是早期胃上部癌患者首選的治療方式，有助于延長患者生存率。既往臨床上應用較多的術式為全胃切除術，可有效切除病變組織，但是由于全胃切除術后患者的胃貯存功能降低，極易出現營養不良等情況，影響預后[3]。隨著醫學技術的不斷進步，對于早期胃癌患者的治療目的也不僅局限于有效根治病變，同時還需最大程度的保留患者胃部的解剖結構及生理功能。有研究顯示，腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術不僅能滿足D2 胃癌根治術的根治性切除要求，且能保留患者的部分胃腺體，在一定程度上能解決患者術后營養不良等問題[4]。因此，本研究旨在觀察腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術治療早期胃上部癌的療效，并探討其對患者營養狀況和生存狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2022 年1 月咸陽市第一人民醫院收治的80 例早期胃上部癌患者。納入標準：(1)根據術前腹部CT、胃鏡病理性檢查、術后病理檢查確診為早期胃上部癌[5]；(2)術前未接受過放化療；(3)全身狀況良好，可耐受手術。排除標準：(1)伴有淋巴結轉移；(2)伴有其余消化系統疾病；(3)伴有免疫系統功能障礙、凝血功能異常等情況；(4)伴有其余惡性腫瘤；(5)同時伴有其余器官組織功能障礙；(6)精神、認知功能異常。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

組別例數性別 TNM分期年齡(歲)腫瘤部位觀察組對照組χ2/t值P值40 40男性28(70.00)26(65.00)女性12(30.00)14(35.00)0.228 0.633 57.91±8.40 58.23±7.67 0.178 0.859體質量指數(kg/m2)24.01±2.67 23.88±2.91 0.208 0.836腫瘤直徑(cm)2.01±0.34 2.03±0.28 0.287 0.775胃底13(32.50)12(30.00)賁門22(55.00)21(52.50)胃體上部5(12.50)7(17.50)Ia 19(47.50)20(50.00)Ib 21(52.50)20(50.00)0.397 0.820 0.050 0.823

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者使用全胃切除術治療，具體方法：(1)使用氣管插管全身麻醉，取仰臥位開展手術，在腹腔鏡下，由上腹正中做切口，將胃提出腹腔外，分離系膜前葉和橫結腸中段大網膜；(2)在賁門口上方約3 cm 部位做荷包，切除全胃，并進行淋巴結清掃處理，常規縫合十二指腸殘端；(3)實施食管-空腸Roux-en-Y吻合術進行消化道重建，重建完成后，常規閉合系膜裂孔，仔細清理腹腔，常規置入引流管，并固定于右邊腹壁部位。

1.2.2 觀察組 該組患者使用腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術治療，具體方法：(1)采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位開展手術，在腹腔鏡下，由上腹正中作切口，將胃提出腹腔外，首先將近端胃部進行切除，再進行胃周淋巴結清掃處理；(2)保留并對胃右動脈、胃網膜右動脈實施骨骼化處理，于胃角切跡上方部位切除胃體，在距離腫瘤遠切緣5 cm左右、距離腫瘤近切緣3 cm 左右的部位實施食管切斷處理；(3)在距離Treitz 韌帶15 cm 左右的部位切斷空腸，并將遠端空腸部位進行閉合，再離斷空腸系膜邊緣的血管弓，將空腸結腸和食管殘端提起，進行端側吻合處理，于食管-空腸吻合口下方15～20 cm 的位置，進行空腸-殘胃后壁側的吻合處理，再在距離胃空腸吻合口30～35 cm 的位置實施近端空腸和遠端空腸的吻合處理；(4)仔細清理腹腔，常規置入引流管，固定于右邊腹壁部位。

1.3 觀察指標 (1)圍術期情況：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、肛門排氣時間、住院時間和術后TNM分期情況。(2)營養狀況：采集兩組患者術前、術后6 個月的空腹靜脈血5 mL，使用全自動生化分析儀測定營養指標，包含血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平的表達。(3)術后并發癥：記錄兩組患者術后并發癥發生情況。(4)生存狀況：兩組患者均隨訪至2022年8月1日，記錄其生存率。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 軟件包進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、肛門排氣時間、住院時間、術后TNM 分期比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者的圍術期情況比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃數量(個)肛門排氣時間(d)住院時間(d)術后TNM分期0觀察組對照組t值P值40 40 201.75±31.67 199.62±35.20 0.285 0.777 118.23±15.02 120.71±13.45 0.778 0.439 28.05±3.41 28.13±3.09 0.110 0.913 3.04±0.57 3.09±0.51 0.413 0.680 9.17±1.58 9.36±1.50 0.552 0.583 28(70.00)27(67.50)Ia 12(30.00)13(32.50)0.058 0.809

2.2 兩組患者手術前后的營養狀況比較 術后6個月，兩組患者的血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白均高于術前，且觀察組患者的血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的營養狀況比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups(±s，g/L)

表3 兩組患者手術前后的營養狀況比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups(±s，g/L)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數白蛋白 總蛋白 血紅蛋白觀察組對照組t值P值40 40術前40.02±4.83 39.55±4.90 0.432 0.667術后6個月57.29±5.13a 43.05±4.33a 13.416 0.000術前45.68±5.19 46.03±4.75 0.315 0.754術后6個月66.52±5.81a 50.73±5.81a 12.154 0.000術前103.67±7.29 102.58±7.42 0.663 0.509術后6個月120.02±11.84a 108.12±8.10a 5.246 0.000

2.3 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為12.50%，明顯低于對照組的32.50%，差異有統計學意義(χ2=4.588，P=0.032＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥比較(例)Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 兩組患者的生存情況比較 兩組患者均隨訪至2022年8月1日，觀察組失訪2例，對照組失訪3例，觀察組和對照組患者的生存率分別為94.74%(36/38)、91.89%(34/37)，差異無統計學意義(χ2=0.244，P=0.621)。

3 討論

隨著近年來人們健康意識增加及早癌篩查的普及，早期胃癌的診斷率在臨床上也得到明顯提高，而及早的開展根治性手術在改善早期胃癌患者的生存率方面有重要意義[6-7]。

全胃切除術是早期胃上部癌患者常用的手術方式，可徹底的切除病灶和周圍的淋巴結，且具有操作簡單、安全性高等特點。然而在全胃切除術中，通常采用食管-空腸Roux-en-Y 吻合術進行消化道重建處理，手術過程中難免會破壞到消化道的完整性，導致患者胃分泌消化液功能、胃貯存功能喪失，影響正常的食物攝取功能，增加術后營養不良的發生情況，降低術后生活質量[8-9]。針對以上不足，近年來針對早期胃癌患者的手術治療重點也轉移至保留胃部分解剖功能及生理功能上，其中腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術受到了臨床學者的廣泛關注[10-11]。研究顯示，近端胃切除術不僅有效清掃淋巴結，且能有效保留胃、十二指腸的部分生理路徑，同時在消化道重建處理中對殘胃和空腸進行雙通道吻合，能更好地減少促進營養狀況的恢復[12]。劉選文等[13]報道中也顯示，與傳統的全胃切除術比較，在早期胃癌患者中使用腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術，有助于降低術后反流性食管炎發生率，并能減少營養不良的發生情況。

本研究結果發現，兩組圍術期各指標比較差異無統計學意義，顯示兩種手術在淋巴結清掃效果及安全性方面效果相似。余建貴等[14]實驗中也得出了類似結果。但本研究也顯示，使用腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術的患者術后血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平更高，且術后吻合口漏、腹瀉、腸梗阻、反流性食管炎、傾倒綜合征的發生率更低，顯示出該術式更能促進患者營養狀況的早期恢復、減少并發癥發生率。主要原因是由于，該術式可保留患者的部分胃腺體功能，維持胃分泌功能，提高患者食欲，有利于增加患者機體對食物的攝取能力，促進患者術后營養狀況的逐漸恢復；同時食物在經過食管-空腸的吻合口后，可分別進入遠端的胃腔與空腸部位，能避免食管反流等情況，減少食物對胃竇的不良刺激。于海洋等[15]實驗中也顯示，腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術術中在食管和殘胃之間做吻合處理，可維持空腸系膜，保證腸壁神經傳導、肌肉運動功能等維持正常，保證胃功能，積極改善機體營養狀況，且有助于減少傾倒綜合征等并發癥的發生率。然而在生存狀況方面，兩組差異無統計學意義，早期胃癌接受根治性手術治療后通常5 年生存率可達到90%以上。本研究的隨訪時間較短，未能觀察患者的5 年生存情況，針對腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術是否可提高患者的更遠期生存率方面，仍有待今后開展更高質量的研究繼續探討。

綜上所述，腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合術有助于改善早期胃上部癌患者術后營養情況，降低并發癥，但對生存狀況的改善效果不明顯。