系統(tǒng)化早期康復訓練對TBI 機械通氣患者機體炎性細胞因子及血氣水平的影響

楊芳 莊端 丁蜓

（南陽市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000）

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumatic craniocerebral injury，TBI）是指患者因手術、創(chuàng)傷等因素的影響，可能會遺留或引起不同程度神經(jīng)功能損傷，導致多方面功能障礙，包括運動功能障礙、感覺障礙等，是創(chuàng)傷中最為嚴重的、危及生命的病癥之一[1]。

臨床對該類患者常采用機械通氣，一定程度上可提高患者存活率，但機械通氣患者會出現(xiàn)譫妄、獲得性衰弱等并發(fā)癥，從而增加了機械通氣時間，嚴重影響患者康復。因此，針對機械通氣患者行早期干預極為重要[2]。基礎運動指導雖經(jīng)過一定的干預使患者病情趨于穩(wěn)定，但到康復后期無法達到患者功能恢復的要求。相關研究指出[3]，系統(tǒng)化早期康復訓練能夠縮短患者機械通氣時間，加速恢復進程，改善患者氧合指數(shù)，臨床上已受到廣泛認可。基于此，本研究現(xiàn)采用系統(tǒng)化早期康復運動訓練干預TBI 機械通氣患者，觀察其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。選取2017 年10 月至2020 年10 月期間本院我科收治的80 例TBI 機械通氣患者作為研究對象，采用抽簽法分為對照組和觀察組，各40 例。其中對照組男21 例，女19 例；年齡25～75 歲，平均45.82±8.46 歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分8～11 分，平均10.27±1.32 分。觀察組男22 例，女18 例；年齡26～74 歲，平均45.72±8.56 歲；GCS 評分7～11 分，平均10.26±1.33 分。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合TBI 診斷標準[4]；GCS 評分7～11 分。排除標準：合并嚴重脊髓損傷者；伴有惡性腫瘤晚期者；發(fā)病前長期無法獨立活動者；既往神經(jīng)專科病史者；不配合康復治療者。

1.2 干預方法

對照組采用基礎運動指導。由康復訓練經(jīng)驗豐富的治療師評估患者功能及狀況，制定康復訓練方案并確定訓練強度。檢測患者生命體征，根據(jù)其變化情況適當調(diào)整康復強度。在床旁將患者肢體進行被動運動，促進其神經(jīng)肌肉疏通，刺激其感覺及知覺。將患者呈良肢位擺放，在臥位的基礎上，最大限度伸展患者患側肢體。定時對患者體位進行變化，以防發(fā)生褥瘡等不良癥狀，并改善患者心肺功能。對患者家屬行疾病相關康復知識的宣教，囑其家屬定期將患者翻身，康復訓練30 min·次-1，Qd。

觀察組在對照組基礎上增加系統(tǒng)化早期康復運動訓練。成立康復小組，并制定針對性康復訓練計劃：①被動訓練，包括握拳訓練、舉臂訓練、下肢腳踏車訓練等，循序漸進，以患者完成一套訓練為停止信號，Qd。②醫(yī)護人員陪同下進行主動訓練，包括體位轉換，臥位、坐位、床邊端坐以及床上活動等。③呼吸功能鍛煉，醫(yī)護人員指導并協(xié)助患者用鼻子吸氣，嘴巴呈吹口哨狀，收腹、呼氣；患者取坐位或平臥，自由調(diào)整縮唇程度，密切監(jiān)測患者呼吸道情況，并保證呼吸道通暢；指導患者腹式呼吸訓練，雙手放于腹部及胸部，只用鼻子吸氣，用口呼氣，進行緩慢深呼吸，并保持呼吸頻率為8 次·min-1左右。醫(yī)護人員應鼓勵患者行轉體、擴胸等相關運動。④停止康復訓練標準：血氧飽和度、動脈壓、心率、呼吸頻率等相關指標異常，患者主訴呼吸困難或留置導管脫出。

所有患者均干預60 d 后，評估各項觀察指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 血氣指標

干預前和干預60 d 后，于清晨分別抽取兩組空腹患者外周靜脈血5 mL，3000 rpm 離心5 min，提取血清于普通試管內(nèi)，通過全自動血氣分析儀（上海三崴醫(yī)療設備有限公司，型號：cobas b 123）對動脈血氧分壓（Partial arterial oxygen pressure，PaO2）、血氧分壓（Partial blood oxygen pressure，F(xiàn)iO2）、動脈血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）進行檢測，并計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3.2 神經(jīng)功能與運動功能

干預前和干預60 d 后，采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA）評估患者運動功能，總分100 分，評分越高，運動功能則越好。采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分評估患者病情及預后，分值范圍 0～71 分，其中以評分≥15 分為重癥，評分越高，說明病情越重以及預后越差。

1.3.3 炎性細胞水平

干預前和干預60 d 后，于清晨分別抽取兩組空腹患者外周靜脈血5 mL，2500 rpm 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫法對患者血清白介素-8（Interleukin-8，IL-8）及白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平進行檢測。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄患者治療期間發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸機相關性肺炎、下肢深靜脈血栓、ICU 獲得性肌無力、壓瘡，并計算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)通過SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標

干預前，兩組PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2無明顯差異（P＜0.05）。干預后，兩組PaO2、PaO2/ FiO2均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組；兩組PaCO2均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血氣指標比較（，n=40）

表1 兩組患者血氣指標比較（，n=40）

注：與干預前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.2 神經(jīng)功能與運動功能

干預前，兩組FMA 評分、APACHEⅡ評分無明顯差異（P＜0.05）。干預后，兩組FMA 評分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組；兩組APACHEⅡ評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者FMA 評分、APACHEⅡ評分比較（，n=40）

表2 兩組患者FMA 評分、APACHEⅡ評分比較（，n=40）

注：與干預前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.3 炎性細胞水平

干預前，兩組IL-8、IL-6 水平無明顯差異（P＜0.05）。干預后，兩組IL-8、IL-6 水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組IL-8、IL-6 水平比較（，n=40）

表3 兩組IL-8、IL-6 水平比較（，n=40）

注：與干預前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.4 并發(fā)癥

干預后，對照組發(fā)生呼吸機相關性肺炎3 例、下肢深靜脈血栓2 例、ICU 獲得性肌無力2 例、壓瘡3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%（10/40）。觀察組發(fā)生呼吸機相關性肺炎1 例、ICU 獲得性肌無力1 例、壓瘡1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%（3/40）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.501，P＜0.05）。

3 討論

長時間機械通氣患者，會造成肺損傷，引起PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2等血氣指標異常。本研究中，干預后，觀察組PaO2、PaO2/ FiO2明顯高于對照組，且PaCO2明顯低于對照組，并且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，以上結果表明，系統(tǒng)化早期康復運動訓練可有效改善血氣指標，減少ICU 獲得性肌無力、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。基礎運動指導不能有效針對患者癥狀進行改善，無針對性。系統(tǒng)化早期康復運動訓練通過指導患者進行縮唇呼吸與腹式呼吸訓練，可有效改善患者肺功能異常，調(diào)節(jié)PaCO2、PaO2，還可輔助機械通氣，以減少二氧化碳潴留，進而促進PaO2/FiO2恢復；同時與被動訓練相結合，可有效改善患者呼吸肌力，促進心肺功能恢復，從而改善血氣指標。另外，早期訓練可使患者更早的脫機，有利于各系統(tǒng)及器官功能的穩(wěn)定，較快的緩解危重癥，早期訓練能夠使患者活躍腦部功能，提高肌肉神經(jīng)元興奮性。并且早期訓練可促進代償性循環(huán)中軸突的生長，有助于刺激側大腦半球快速進行功能性代償，縮短患者無意識時間，最終降低并發(fā)癥的發(fā)生[5,6]。

FMA 評分、APACHEⅡ評分是臨床評估機械通氣患者神經(jīng)功能與運動功能常用指標。干預后，觀察組FMA 評分明顯高于對照組，且APACHEⅡ評分明顯低于對照組，系統(tǒng)化早期康復運動訓練改善神經(jīng)功能與運動功能，優(yōu)于基礎運動指導。基礎運動指導通常是聯(lián)合家屬對患者進行按摩、翻身等基礎活動干預，干預效果因人而異且訓練計劃并不全面。而早期進行系統(tǒng)科學的康復運動訓練，能促進TBI 患者損傷神經(jīng)細胞新突觸的形成。系統(tǒng)化早期康復運動訓練通過指導患者進行相關肢體的主動、被動訓練，能夠使突觸重新建立正常的神經(jīng)網(wǎng)絡，促進中樞神經(jīng)功能的重新組合，改善受損神經(jīng)功能、運動功能[7,8]。相比基礎運動指導，增加系統(tǒng)化早期康復運動訓練可有效提高患者神經(jīng)活動及運動功能，改善TBI 患者顱腦損傷程度。本研究結果顯示，干預后，觀察組IL-8、IL-6 水平低于對照組，說明系統(tǒng)化早期康復運動訓練能夠降低TBI 機械通氣患者炎性因子水平。基礎運動指導雖經(jīng)過一定的康復干預使患者病情趨于穩(wěn)定，但所需康復時間較長，遠期干預效果不理想。系統(tǒng)化早期康復運動訓練實施前對患者實際情況進行全面評估，并制定針對性康復訓練計劃，從而保證了治療的科學性及整體性，經(jīng)過一系列的康復訓練，能夠促進患者快速康復，降低通氣時間、ICU 住院時間；還可提高患者肌肉神經(jīng)元興奮性，刺激側大腦半球進行功能性代償，促進軸突生長活性，從而從整體上改善患者炎性細胞水平[9,10]。

綜上所述，系統(tǒng)化早期康復運動訓練干預TBI 機械通氣患者，能夠通過促進心肺功能恢復、促進突觸重新建立正常的神經(jīng)網(wǎng)絡、提高患者肌肉神經(jīng)元興奮性等機制，改善患者血氣指標、神經(jīng)功能、運動功能，降低并發(fā)癥情況的發(fā)生。由于本研究樣本不足，觀察指標有限，關于系統(tǒng)化早期康復運動訓練的干預機制有待后續(xù)大量研究證明。