發病6 h 內行小骨窗微創血腫清除術對高血壓腦出血患者的治療效果

趙明亮 許鵬 趙俊濤 楊元慧

（1.鄭州中康醫院神經外科，河南 新密 452370；2.聯勤保障部隊第九八八醫院神經外科，河南 鄭州 450000）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓常見的并發癥之一，也是高血壓中最危急的并發癥之一。當患者處于情緒激動、超強度勞動時極易誘發顱內壓升高，導致腦出血，繼而引起顱內血液循環障礙，同時腦組織分泌大量細胞因子，引發腦組織壞死、水腫。相關調查顯示約有1/3 的高血壓患者會出血HICH，占總的腦出血疾病的60～80%[1-2]。該病的特點是發病急、致殘率與致死率高，及時有效的治療是改善患者預后的關鍵。針對出血量超過30 mL 且具備手術指征的患者，手術能獲得比保守治療更好的治療效果。清除顱內血腫是治療HICH的基本措施，首選創傷小、手術耗時短的小骨窗微創血腫清除術，其能快速降低患者的顱內壓，治療的效果與安全性已被證實[3-4]。手術與發病的時間間隔越久，患者的出血量越多，腦組織和神經功能損傷越嚴重，患者的殘疾和死亡風險越高，因此手術時機是影響患者預后的關鍵。但臨床上關于手術開展的時間存在一定爭議，主要爭議的時間點是發病6 h 內（超早期）和發病6～24 h 內（早期），已有報道對比超早期行小骨窗微創血腫清除術與傳統開顱術治療腦出血的效果[5]，認為超早期為最佳手術時機，其能盡快清除血腫，避免繼發性腦損傷和神經損傷。但對比早期與超早期行小骨窗微創血腫清除術治療HICH 的報道不多見，基于此，本研究將展開分析發病6～24 h 內與發病6 h 內行手術治療對HICH 患者神經功能、并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過本院醫學倫理委員會批準使用臨床資料，回顧性分析我科2020 年8 月至2022 年4 月期間96 例高血壓腦出血患者的臨床資料，A 組、B 組各有48 例患者。其中A 組男29 例，女19 例，平均年齡58.50±6.22 歲；平均出血量46.23±10.28 mL；高血壓腦出血分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級19 例，Ⅴ級3 例；出血部位：丘腦15 例，基底節區20 例，小腦13 例。B 組男32例，女16 例，平均年齡59.13±7.03 歲；平均出血量47.39±11.25 mL；高血壓腦出血分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級12 例，Ⅲ10 級例，Ⅳ級12 例，Ⅴ級5例；出血部位：丘腦12 例，基底節區25 例，小腦11 例。兩組患者的基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：高血壓病史；皮質下、基底節區、丘腦等部位出血，血腫量在30～80 mL 之間；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標準：腦干出血者；合并腦動脈瘤者；腦疝形成、生命體征不穩；其他原因的自發性腦出血；已接受溶栓治療者。

1.2 方法

所有患者入院后給予預防感染、止血、糾正酸堿度、吸氧等常規對癥治療，患者術中接受氣管插管全麻行小骨窗微創血腫清除術。手術方法：以患側翼點作為入路點，作問號型皮膚切口，約長4～5 cm 長，顱骨轉孔擴展成直徑3～4 cm 的小骨窗，并十字形切開硬腦膜，定位血腫位置，將部分血腫采用顱腦穿刺針抽吸并減壓，采用小口徑吸引器緩慢吸出血腫，反復用生理鹽水清洗，確認無活動性出血，留置引流管一根，逐層關閉顱。術后處理措施：術后向顱腦殘腔內注射2～5萬U 尿激酶，同時行脫水治療。A 組：在發病6～24 h 內接受治療。B 組：在發病6 h 內接受治療。

1.3 觀察指標

神經功能：于術前、術后7 d 分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NHISS）[6]評分，NHISS 包括意識水平、平地行走、上下樓梯等內容，總分100 分，得分越高表示神經功能損傷越嚴重；術后7d 采用格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評分[7]評價，1 分表示死亡，2 分表示植物生存，3 分表示重度殘疾、但意識清醒，4 分表示輕度殘疾，可獨立生活，5 分表示有輕度缺陷，但恢復正常生活。

（2）炎性反應：于術前、術后7 d，分別采集患者的外周靜脈血，采用免疫分析儀（中元匯吉EXI 1800 型）測定血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6），腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factorα，TNF-α），高敏C 反應蛋白（Highly sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

（3）神經相關蛋白水平：于術前、術后7 d，分別采集患者的外周靜脈血，采用生化分析儀（中元匯吉EXC 200 型）測定血清中神經元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）、S100B蛋白（S100B）、髓鞘堿性蛋白（Myelin basic protein，MBP）、膠質纖維酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平。

（4）并發癥：統計兩組患者在住院期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析。均數±標準差（）描述計量資料，采用t檢驗；[n（%）]描述計數資料，采用χ2檢驗；采用[n（%）] 描述等級資料，采用秩和檢驗。當P＜0.05 時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能對比

術后7 d，B 組的NHISS 評分低于A 組，GOS得分高于A 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經功能對比（）

表1 兩組神經功能對比（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05 。

2.2 兩組炎性反應對比

術后7 d，B 組的IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均低于A 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性反應對比（）

表2 兩組炎性反應對比（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05 。

2.3 兩組神經相關蛋白水平對比

術后7 d，B 組的NSE、S100B、MBP、GFAP水平均低于A 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組神經相關蛋白水平對比（）

表3 兩組神經相關蛋白水平對比（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05 。

2.4 兩組并發癥對比

A 組觀察到肺部感染、胃腸道出血、顱內出血、尿路感染分別有2 例、1 例、3 例、1 例患者出現，總發生率為14.85%；B 組觀察到上述并發癥分別有3 例、1 例、5 例、0 例患者出現，總發生率為18.75%。

兩組間并發癥情況比較無顯著差異（χ2=0.300，P=0.584）。

3.討論

當腦組織受到損傷后，NSE、S100B、MBP、GFAP 從神經元細胞、釋放到胞外，并跨越血腦屏障進入血液循環[8-9]。本研究發現B 組的NSE、S100B、MBP、GFAP 水平均低于A 組（P＜0.05）；腦出血后腦組織內存在以中性粒細胞和巨噬細胞浸潤、小膠質細胞激活、炎癥因子參與的炎癥反應，引起腦組織損傷，使得血管通透性增加，并會誘導其他炎性因子浸潤，進而加重組織損傷。此外，本研究發現發病后6 h 內接受手術能獲得與早期手術治療相當的治療效果，可降低患者的神經組織損傷和炎癥水平，患者的預后更佳。這一研究發現與邵政等學者[10]的報道一致。隨著時間的延長血腫可導致HICH 患者腦組織損傷持續加重。在出血6 h 后周圍血腫會產生一系列的病理改變引發繼發性腦組織周圍水腫，可使得顱內壓持續升高，對血腫周圍的腦實質造成損傷與破壞[11]。因此患者在6 h 內超早期開展小骨窗微創血腫清除術可在腦實質發生不可逆性損傷前盡快清除血腫，緩解顱內組織的血腫壓迫，快速為顱內組織減壓，使腦組織的灌注恢復，避免腦水腫加重。同時減少氧自由基等有毒分子的釋放和對缺血半暗區腦組織造成的細胞毒性損傷，從而減輕神經組織損傷。以及術中止血操作能減少持續出血量，降低繼發性腦損害，縮小腦實質的受損范圍，有助于促進患者的神經功能恢復。另有劉金輝[12]還發現，發病至手術時間＜6 h 的HICH 患者的日常生活活動能力分級明顯優于發病至手術時間6～24 h 的患者，均證實了超早期行手術治療的有效性與臨床價值。由于血壓未穩定、氣管插管刺激、術后躁動等原因，手術過早進行容易使顱內出血的發生率增加。本研究觀察到兩組主要是顱內出血的發生率加多，但并發癥總發生率無明顯差異。表明超早期行手術不會增加患者的并發癥，安全性高。顱內出血的發生與患者的血壓是否穩定、手術操作是否損傷了血管、術者術中對血管是否徹底止血等多種原因有關，需在更大量的病例中驗證不同手術時機對并發癥的影響。

綜上所述，HICH 患者在發病6 h 內接受小骨窗微創血腫清除術治療能有效減輕患者的神經功能損傷，并能降低機體炎癥，在不會增加術后并發癥上改善預后。