CT引導經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出合并神經根管狹窄老年患者的臨床療效

張雷

鄧州市人民醫院疼痛科，河南 南陽 474150

腰椎間盤突出癥（LDH）多發于中老年人，臨床主要根據患者受累部位及程度選擇治療方式，對于腰椎間盤組織退變嚴重導致神經根管狹窄的患者主要以手術治療為主［1］。傳統椎板開窗髓核摘除減壓術是臨床治療LDH合并神經根管狹窄的常用術式，其主要在直視條件下進行病變組織切除與修復，但該術式創傷較大且易造成患者健康組織損傷，術后并發癥率較高［2］。隨著影像學技術的發展，CT引導下經皮椎間孔鏡技術逐漸應用于LDH的治療中，其具有創傷更小、恢復更快、出血更少、視野更清晰、恢復更快的優勢［3］。本研究旨在探討CT引導下經皮椎間孔鏡技術治療LDH合并神經根管狹窄老年患者的價值，分析該術式對患者疼痛感、腰椎功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月鄧州市人民醫院收治的135例LDH合并神經根管狹窄老年患者作為研究對象，根據治療方案不同將患者分為研究組（n=68）與對照組（n=67）。其中對照組：男38例，女30例；年齡60～78歲，平均年齡（67.46±3.85）歲；病程1～16個月，平均病程（6.28±3.16）個月；體質指數（BMI）20～32 kg/m2，平均BMI（23.16±3.53）kg/m2；病變節段：L4～L5 35例（51.47%）、L5～S1 27例（39.71%）、L3～L4 6例（8.82%）。研究組：男35例，女32例；年齡60～79歲，平均年齡（67.57±3.76）歲；病程2～18個月，平均病程（6.38±3.02）個月；BMI 19～31 kg/m2，平均BMI（22.67±3.45）kg/m2；病變節段：L4～L5 33例（49.25%）、L5～S1 27例（40.30%）、L3～L4 7例（10.45%）。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：（1）符合《腰椎間盤突出癥合并神經根病變的診療》中LDH合并神經根管狹窄診斷標準［4］。（2）年齡≥60歲。（3）經保守治療無效且符合經皮椎間孔鏡手術指征。（4）單節段病變。（5）自愿參與研究。

排除標準：（1）脊柱骨折。（2）伴有先天性脊柱結構異常或畸形。（3）既往存在頸椎手術治療史。（4）伴骨質疏松癥。（5）有感染性癥狀。（6）存在出血傾向或凝血功能障礙。（7）依從性差，不愿配合完成研究。（8）患者存在精神疾病無法正常溝通。（9）中途退出本次研究。

1.2 方法

兩組患者除手術方式差異外其余配套治療措施均完全相同，術前均行常規肌骨超聲及X線掃描以確認病變節段、病變程度等基本信息。

對照組接受傳統椎板開窗髓核摘除減壓術治療：患者取俯臥位，行氣管內麻醉，根據影像學檢查結果沿患者病變腰椎節段作后正中切口，常規切開皮膚并游離皮下組織，剝離椎旁肌使關節突與椎板充分顯露，咬除部分椎板使硬膜囊與神經根充分顯露，根據患者實際情況選用合適擴大針進行管腔擴通處理，擴通完成后在神經根拉鉤牽拉下進行游離髓核、病變髓核的摘除與切除操作，確認減壓效果滿意后常規留置引流管并縫合，術畢。

研究組接受CT引導下經皮椎間孔鏡手術治療：術前準備同對照組，采用單排螺旋CT診斷系統（美國GE公司）透視引導，明確病變范圍并標示出椎弓根體后，確認椎間隙水平位置及棘突中線位置，然后在棘突旁用麻醉針穿刺定位，而后拔出針芯并插入導絲，作一約1 cm切口置入擴張導管，加強麻醉關節突處后置入工作通道，退出擴張管與導絲后連接光源，在內鏡監視下進行神經根管腔擴通處理，并進行游離髓核的摘除操作，應用射頻消融技術將椎間盤破口的纖維環進行修整，并經內鏡觀察術區出血情況，確認無活動性出血并松解神經根后即可將內鏡設備撤除，并對切口進行常規縫合。

囑兩組患者在手術結束后第2天通過佩戴腰圍后進行上下床鍛煉，待術后6周時即可指導患者開展步行、腰背肌功能鍛煉。出院后進行6個月的隨訪，期間叮囑患者定期到院復查。

1.3觀察指標

（1）術后疼痛感：于術后1 h、2 h、3 h、24 h、48 h分別采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［5］對兩組患者疼痛情況進行綜合評估，VAS量表滿分10分。7～10分表示劇烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛或無痛。（2）腰椎功能：于術前、術后1個月分別采用日本骨科協會評估治療（JOA）評分［6］評對兩組患者的腰椎功能恢復情況進行綜合評估，JOA量表總分17分，分值越高提示腰椎功能越正常。（3）術后并發癥：于術后1個月內統計并對比兩組并發癥發生情況，主要包括神經損傷、切口出血、神經根麻痹等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛感情況

術后，研究組的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后疼痛感情況（±s）分

表1 兩組患者術后疼痛感情況（±s）分

組別研究組（n=68）對照組（n=67）t值P值1 h 2.63±1.12 3.79±1.20 5.807＜0.05 2 h 3.42±1.12 4.59±0.93 6.598＜0.05 3 h 4.27±0.45 5.56±0.62 2.884＜0.05 24 h 4.38±0.47 5.79±0.55 3.576 0.001 48 h 3.59±0.94 4.50±1.08 5.224＜0.05

2.2兩組患者手術前后腰椎JOA評分情況

術前，兩組患者的JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1月研究組的JOA-上肢、JOA-感覺功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），JOA-下肢、JOA-膀胱評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后腰椎JOA評分情況（±s）分

表2 兩組患者手術前后腰椎JOA評分情況（±s）分

時間術前研究組（n=68）對照組（n=67）上肢感覺下肢膀胱t值P值2.13±0.75 2.05±0.68 0.612 0.542 4.56±0.52 4.59±0.45 0.338 0.736 3.42±0.31 3.45±0.28 0.556 0.579 2.13±0.27 2.20±0.31 1.320 0.189術后1月研究組（n=68）對照組（n=67）t值P值3.13±0.52 2.76±0.63 3.514 0.001 5.56±0.42 5.07±0.56 5.434＜0.05 3.47±0.29 3.43±0.32 0.718 0.474 2.27±0.31 2.24±0.35 0.498 0.620

2.3兩組患者術后并發癥發生情況

研究組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況例（%）

3 討論

LDH為一種臨床常見的腰椎疾病，目前認為此類患者發病多以椎間盤髓核、軟骨板、纖維環等組織發生的退變性病變為主要特征，同時LDH患者還伴有不同程度的脊神經壓迫表現。除存在持續性腰部疼痛癥狀，LDH患者還可伴有會陰感覺異常、下肢麻木或大小便障礙等相關癥狀，部分腰痛癥狀顯著者還可能伴有不同程度的神經根管狹窄［7］。傳統椎板開窗髓核摘除減壓術是治療LDH合并神經根管狹窄的主要術式，但經此術式治療后，多數患者術后發生神經根管狹窄的風險較高，加之此術式可對患者機體造成損傷較大，從而可加劇患者術后出血、疼痛及肌肉損傷風險。由于術中需要對軟組織進行廣泛剝離，多數患者康復期間癥狀還可遷延為慢性腰背疼痛［8］。近年來，隨醫療技術不斷進行，經皮椎間孔的發展及應用逐步實現了對LDH患者的微創治療，經椎間孔鏡技術輔助下的手術方案也已逐步成為LDH合并神經根管狹窄患者的首選治療方案。在CT引導下，經皮椎間孔鏡技術可實現對患者病變范圍的有效探查，其視野清晰更有利于醫生實施手術操作，且與傳統手術相比，該術式的創傷小，可通過靶向減壓技術實現對椎旁及椎板肌肉等組織的有效保護，對減少患者術后并發癥發生風險均有積極意義［9-10］。但目前CT引導下經皮椎間孔鏡技術對患者疼痛感、腰椎功能及并發癥的影響尚不明確，本研究基于此展開分析。

本研究結果顯示，兩組患者術后VAS評分均呈明顯的先升高后降低趨勢，術后2 h、3 h、24 hVAS評分達到最高，術后48 h呈降低趨勢，且研究組患者術后各時間的VAS評分均低于對照組，與張隆等［9］的研究基本一致，這是由于手術導致的組織創傷會引起患者產生疼痛感，而CT引導下經皮椎間孔鏡技術采用內鏡技術充分減小了患者手術切口，進而減輕了術后疼痛感。結果還顯示，術后1個月，兩組患者的腰椎JOA評分均有所升高，且研究組患者JOA-上肢、JOA-膀胱的評分高于對照組，與岳兵等［10］的研究對應，表明CT引導下經皮椎間孔鏡手術術后患者腰椎功能恢復效果更良好。分析其原因，這是由于傳統的椎板開窗髓核摘除減壓術，在應用神經剝離子推開神經根，、避免受到擠壓時，會因小關節、終板骨折遮擋而導致患者術后感覺異常。而CT引導下經皮椎間孔鏡技術無需另外在腰椎內進行固定操作，不會導致小關節被磨除，同時也不會破壞患者椎間關節的穩定性，且由于CT引導下經皮椎間孔鏡技術視野清晰且手術操作空間大，減少了手術對患者神經根的干擾，降低了術后并發癥率。

綜上所述，CT引導下經皮椎間孔鏡技術治療老年LDH合并神經根管狹窄患者的療效滿意，患者術后疼痛感較輕且腰椎功能恢復效果良好，可在傳統椎板開窗髓核摘除減壓術基礎上減少患者術后并發癥的發生。但是本研究受限制樣本數量有效，研究結果存在一定的局限性，在未來的工作中，同廣大相關領域專家多加探討，收集更多的病例樣本數量，致力于研究出更加良好的治療方案。