早期識別兒童難治性支原體肺炎的臨床危險因素分析

章偉，陳波，張麗，谷強，吳冰霞

新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院兒科，新疆 石河子 832000

支原體肺炎的發病率逐年增高［1-2］。雖然支原體肺炎通常為一種良性、自限性的疾病，但在臨床中逐漸發現有病例經大環內酯類藥物治療效果不佳而變得難治，呈現出病程長、療效差、并發癥多及預后差等特點，稱為難治性支原體肺炎（RMPP），該病的發病率逐年上升，已經成為臨床診治和研究的熱點［3-4］。既往研究［5］表明，RMPP臨床上可能導致肺外并發癥和后遺癥，如閉塞性支氣管炎及病情進展致重癥支原體肺炎等發生率明顯增加，同時早期靜脈應用糖皮質激素治療RMPP能顯著改善臨床癥狀及預后，因此，預測RMPP發生的危險因素非常重要［6］。對49例RMPP患兒及普通型支原體肺炎（GMPP）組55例臨床資料進行比較，回顧性分析其診療過程，探討兒童RMPP的相關危險因素，旨在提高對RMPP的認識，以便早期識別和及時采用綜合治療措施，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年6月新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院兒科收治的資料完整的104例支原體肺炎（MPP）患兒作為研究對象。研究病例均符合第八版《實用兒科學》中關于支原體肺炎（MPP）的診斷標準。其中49例為RMPP組，作為觀察組，55例為GMPP組作為對照組。納入標準：入選RMPP診斷標準符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中對RMPP的定義，支原體肺炎診斷明確，經紅霉素或阿奇霉素等大環內脂類藥物連續治療1周及以上，臨床癥狀及體征無改善，且肺部影像學表現加重［7］。排除標準：（1）年齡＜1個月或＞14歲。（2）有基礎疾病的患兒如先心病、免疫缺陷等。（3）住院期間拒絕完善支氣管鏡檢査。（4）體溫已正常1周，胸片提示炎癥吸收好轉的肺炎恢復期患兒。

1.2 研究方法

回顧分析兩組患兒的臨床資料（性別、年齡、發病季節），臨床表現（發熱天數、肺內表現、肺外表現）、肺泡灌洗液（BALF）中肺炎支原體DNA拷貝數、影像學檢查（HRCT檢查累及肺葉的部位及范圍，有無合并胸腔積液及肺不張）、支氣管鏡下形態學改變、23SrRNA基因突變位點檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對各項觀察指標先行單因素分析，對單因素分析結果中有統計學意義的因素作為自變量，再行logistic多因素逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料情況

兩組患兒平均年齡均在3歲以上，但兩組患兒發病年齡及性別構成比，差異無統計學意義（χ2=0.030；t=0.412，P＞0.05）。兒童MPP發病率在冬春季較高，但RMPP發病率在夏秋季及冬春季比較，差異無統計學意義（χ2=0.158，P＞0.05）。

2.2 兩組患兒臨床特征及實驗室指標情況

與GMPP組相比，RMPP組的發熱病程更長，呼吸困難發生率更高，兩組患兒均有肝功能異常、心肌損害、消化系統、神經系統、腎臟損害及皮疹的肺外表現，但兩組患兒肺外表現比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與GMPP組相比，RMPP組的HRCT提示肺炎范圍≥2個肺葉、胸腔積液及肺不張的發生率均明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗室檢查提示RMPP組C-反應的蛋白（CRP）及乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，（P＜0.05），兩組患兒肺泡灌洗液（CBALF）送檢肺炎支原體DNA檢測，RMPP組超過105copies/m l的比例明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床特征及實驗室指標情況 例（%）

2.3 支氣管鏡檢查

104例患兒均行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，其中RMPP組有3例進行了2次及以上肺泡灌洗，GMPP組中均只行1次肺泡灌洗，但兩組患兒之間，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒行支氣管檢查時形態學包括有黏膜皺襞、黏膜糜爛、痰栓阻塞、支氣管塑性，但RMPP組發生率明顯較GMPP組高，各組之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 支氣管鏡檢查及形態學改變例（%）

2.4 多因素logistic逐步回歸分析

選擇單因素分析具有統計意義的指標作為自變量，以是否為RMPP作為因變量，進行logistic多因素非條件逐步回歸分析結果提示，影像學表現為肺炎范圍≥2個肺葉、CRP＞40 mg/L、BALF肺炎支原體DNA＞105copies/mL、支氣管鏡下表現為黏膜糜爛為兒童難治性支原體肺炎的獨立危險因素，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結果

2.5 兩組患兒治療方案及轉歸情況

兩組患兒治療上靜脈應用甲強龍、人血免疫球蛋白使用率比較，RMPP組高于GMPP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；RMPP組相比GMPP組，住院天數及肺部病灶吸收時間明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療方案及轉歸情況

2.6 RMPP組患兒23S rRNA基因突變位點檢測結果

49例RMPP組患兒BALF中，耐藥突變位點陽性38例，陽性率為77.55%。A2063G+A2063C+A2064G+A2063T四種突變位點同時出現6例（12.25%），A2063G、A2063C及A2064G三種突變位點合并存在10例（20.41%），A2063G合并A2064G陽性6例（14.29%），A2063G合并A2063T陽性6例（12.25%），A2063G合并A2063C陽性6例（12.25%）。

3 討論

RMPP病例報道逐漸增多，已成為臨床診治的難點及研究熱點［8］。但各個國家對RMPP定義往往是回顧性診斷，即抗生素治療，仍持續高熱并伴有影像學的進展可考慮為RMPP［9］。在臨床實踐中研究者發現，只是根據臨床表現及胸部影像特點，部分RMPP患兒存在診斷不及時的問題，可能導致肺外系統并發癥及支氣管擴張、閉塞性支氣管炎等后遺癥的發生率增加，因此，早期識別對于RMPP的預后至關重要。

本研究結果表明，RMPP組發熱時間、呼吸困難、住院天數、肺部病灶吸收時間比例明顯高于GMPP組，這與宋均亞等［6］做的Mate分析報道結果相一致。因此RMPP與GMPP相比較，具有熱程長、呼吸系統癥狀嚴重、住院時間長、恢復時間長等特點，也提示研究者在臨床上應警惕持續性高熱、呼吸困難癥狀的患兒發生RMPP。因支原體感染后能產生較強的免疫反應而使其肺外表現可累及1個或多個器官出現急性損傷，一般來說，免疫反應越強，器官損害越嚴重［10-16］。本研究顯示，肝功能異常及心肌損害為兩種最常見的肺外表現。一方面可能與支氣管感染后致呼吸道出現炎癥，從而出現通氣及換氣功能障礙形成低氧血癥，導致肝臟、心肌缺氧受損；另一方面支氣管感染后可以誘發自身免疫反應，形成對病原體自身成分及人體組織的交叉免疫反應，而導致肝功能異常、心肌損害等肺外表現。有文獻研究報道［17］，肺外并發癥是發展為RMPP的危險因素，但本文logistic多因素分析肺外并發癥非RMPP的獨立危險因素，可能與樣本選擇有關。這也提示研究者在臨床上應當密切觀察MPP患兒的肝功能及心肌酶指標，警惕出現RMPP。

據文獻報道［18］，RMPP影像學表現多有單側肺葉大片狀致密實變影或多累及兩個肺葉以上，合并胸腔積液、肺不張。本研究結果顯示，RMPP組肺炎范圍≥2個肺葉，伴胸腔積液及肺不張較GMPP組明顯常見，且logistic回歸顯示，肺炎范圍≥2個肺葉是發展為RMPP的獨立危險因素。因RMMP組感染后致機體免疫反應更強，產生纖維性滲出使之更易出現胸腔積液、肺不張等表現，早期小劑量使用激素及丙球使用可減少其胸膜粘連、閉塞性支氣管炎并發癥的發生率［19］。

利用支原體-DNA（MP-DNA）定量分析更有利于MPP的早期診斷及轉歸的判斷，相比支原體-免疫球蛋白（MP-IgM）檢測，它具有檢測時間短、更靈敏等優點。本研究通過檢測BALF中的MP-DNA，發現RMPP組的拷貝數超過105opies/mL明顯高于GMPP組，說明病情嚴重程度與病情成正相關。CRP為當機體受到炎癥性刺激時急速上升的一種蛋白質，早期會明顯升高，而病情恢復時能迅速正常，因此CRP的濃度與疾病的嚴重程度呈正相關，有助于臨床早期診斷。本研究發現，GMPP組及RMPP組的CRP均有升高，且RMPP組明顯高于GMPP組，因此CRP在RMPP的早期診斷中有提示意義。通過logistic回歸分析，BALF肺炎支原體DNA＞105copies/mL及CRP是發展為RMPP的危險因素，這與鐘禮立等［20］報道一致。

肺炎支氣管感染后會造成上皮細胞的直接損傷，同時會釋放毒性物質致氣管上皮細胞出現腫脹、壞死，使黏膜的正常結構出現損壞，而使在氣管鏡下發現黏膜糜爛、分泌物堵塞及支氣管塑型等形態學變化。本研究發現，兩組患兒支氣管鏡下表現均出現黏膜皺襞的形態學改變，但RMPP組的發生率明顯增高，且RMPP組患兒相比GMPP組更易出現黏膜糜爛、痰栓阻塞、支氣管塑性改變。經logistic回歸分析，支氣管鏡下黏膜糜爛改變是發生RMPP的危險因素。因此臨床上在MPP早期張晗等［21］建議，根據病情需要應及時進行支氣管鏡檢查，若發現痰栓、支氣管塑型或黏膜糜爛形成等支氣管形態學改變，則提示RMPP，且早期行支氣管鏡肺泡灌洗能有效灌洗出氣道分泌物，更好的促進炎癥吸收，縮短其住院時間。

對RMPP組患兒，行23 SrRNA基因的A2063G、A2063T、A2063C及A2064G 4種突變檢測，其突變位點總陽性率達77.55%，說明大環內酯類抗生素耐藥也是RMPP的發病機制之一。本研究發現，A2063G及A2063C陽性均為29例（59.2%），A2064G陽性共25例（51.0%），A2063T陽性12例（24.5%），說明2063位點突變占主導地位，其次為2064位點突變，同時目前普遍認同A2063G點突變僅表現為對14環大環內酯耐藥，而A2064G點突變則表現為對14和16環耐藥。此外，本研究中發現RMPP組72.9%患兒體內同時存在2種及以上突變位點，這種現象的發生可能與長期大環內酯類藥物篩選有關，具體機制有待進一步研究。因此提示臨床上RMPP患兒更易出現大環內酯類藥物耐藥，對其治療效果不滿意的應及時調整治療方案。

綜上所述，對于臨床上MPP患兒，HRCT提示肺炎范圍≥2個肺葉，實驗室指標中CRP＞40 mg/L應高度警惕RMPP的出現，及時行支氣管鏡檢查，鏡下發現黏膜糜爛形態學改變，且BALF肺炎支原體DNA＞105copies/mL，可為早期識別RMPP的危險因素，同時本研究發現，RMPP組患兒較多存在23 SrRNA基因2種及其以上突變位點而致大環內酯類藥物耐藥，針對其治療效果不滿意的應及時調整治療方案。