急性復發性胰腺炎危險因素分析

唐敬，趙平，謝吉良，李元明

廣元市中心醫院消化內科，四川 廣元 628000

急性胰腺炎（AP）完全康復后無論任何原因導致的再次發病，排除慢性胰腺炎，即急性復發性胰腺炎（ARP）。ARP可危及患者的生命、影響患者生活質量，并且其發病率呈現上升趨勢，是臨床上常見的危急重癥之一。本研究通過回顧性分析75例AP患者和35例ARP患者的臨床資料，積極尋找兩者發病上的差異，即可能導致ARP易發的危險因素，更加貼近臨床，對臨床治療及加強患者健康教育具有一定的指導意義，從而盡可能降低ARP發病率。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2018年1月廣元市中心醫院就診的110例AP患者臨床資料，有且只有1次發病為初發組，發病次數大于等于2次的為復發組。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者確診為AP，并排除慢性胰腺炎。（2）患者具有完整的本研究所需的臨床資料。（3）患者及患者監護人同意參與本研究。排除標準：（1）排除第一次發病不在我院就診的患者。（2）排除合并有可能影響本次研究結果的其他疾病的患者，如其他部位嚴重感染、血液系統疾病等。

1.3 方法

收集研究對象的臨床資料包括年齡、性別、膽源性疾病、高脂血癥、糖尿病史、不當飲食、長期吸煙史、長期飲酒史、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平等，其中復發組臨床資料采用其第一次發病時所記錄的資料。最終共計納入110例患者，其中初發組75例，男性42例，女性33例，年齡12～87歲，平均年齡52.09歲；復發組35例，男性25例，女性10例，年齡20～84歲，平均年齡47.74歲，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.4 觀察指標

腹部影像學示膽囊或膽總管結石、膽管擴張，膽囊壁粗糙增厚，或者生化指標提示膽紅素升高、肝酶異常考慮存在膽源性疾病。飲酒時間不間斷超過5年者，且每日攝入乙醇量≥80 g視為存在飲酒史。高脂血癥診斷標準為總膽固醇＞5.17mmol/L或甘油三酯＞2.3mmol/L。吸煙超過連續20年者為存在長期吸煙。發病前存在飲酒、進食高脂食物、進食過飽脹者為飲食不當。研究對象所收集的檢驗指標均為其入院后24 h內采集血液標本后于廣元市中心醫院檢驗科立即檢測所得。

1.5 診斷標準。

AP的診斷參考《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》［1］，滿足以下3項中的任意2項即可診斷為AP：（1）急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛，一般可向背部放射，可有或不有腹膜刺激征。（2）淀粉酶或脂肪酶明顯升高（＞正常3倍）。（3）影像學CT或MRI檢查支持胰腺炎改變。

1.6 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法、logistic回歸方程等方法，P＜0.05表示差異有統計學意義，并求得風險比95%可信區間。

2 結果

2.1 ARP發病危險因素的單因素分析

35例ARP患者中，復發次數＜3次有25例（71.43%），≥3次有10例（28.57%），復發次數最多的為7次。膽源性疾病、飲食不當、高CRP、高脂血癥、長期飲酒是導致ARP發病的危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。而糖尿病、長期吸煙、WBC升高、血漿白蛋白含量、血漿前白蛋白含量，治療期間禁食時間長短不是導致ARP發病的危險因素，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 ARP發病危險因素的單因素分析結果 例

2.2 ARP發病的危險因素的多因素分析

將表1中ARP可能的危險因素即膽源性疾病、飲食不當、長期飲酒史、高脂血癥、CRP設為1，納入logistic回歸方程進行多因素分析結果顯示：膽源性疾病（OR＝3.476）、高CRP（OR＝3.217）、高脂血癥（OR＝2.890）是ARP發病的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 ARP發病危險因素的多因素分析結果

3 討論

AP是消化科最常見的危急重癥之一，尤其是急性重癥胰腺炎（SAP），死亡率高達10%～30%［2-3］。AP反復發作不但會影響患者生活質量，造成巨大的精神、經濟負擔，還可能引起胰腺結構發生改變引起慢性胰腺炎［4-6］。因此有效治療AP不僅僅在于降低SAP死亡率，也需要重視AP的復發。可能導致ARP的發病原因有膽源性疾病，包括膽道系統的結石、膽汁淤積癥、膽汁濃縮結晶、Oddi括約肌功能失調，胰管或膽管解剖異常，遺傳因素，飲酒、高脂血癥、吸煙等，仍有約10%～15%的ARP沒有明確病因，被稱為“特發性”［7-8］。

膽源性疾病作為AP發病的最常見因素之一，國外報道［7，9-10］，約60%的AP與膽源性因素有關，微小結石更易誘發。本研究同樣顯示膽源性疾病在初發組與復發組之間的差異有統計學意義，并且是ARP發病的獨立危險因素。但本研究中膽源性因素占AP發病的35%，占ARP發病的37%［10］。可能跟現階段人們健康意識增高，膽囊切除手術和ERCP實施率增高有關［11］。因此消除膽源性疾病對預防ARP發生具有重大意義，膽源性因素作為ARP一類可預防、可治療的危險因素，越來越得到臨床重視。針對膽源性AP患者，目前常采用的手段有ERCP膽管或胰腺管括約肌切開，膽管或胰管支架置入及外科膽囊切除手術，已取得肯定的效果。文獻報道［11-13］對患有膽囊結石的AP患者盡早預防性切除膽囊可以有效降低ARP的發病率。國內外報道ERCP治療同樣有效，且手術方式可根據膽管、胰管擴張、梗阻的程度進行選擇，單純的括約肌切開同樣有效。胰管括約肌切開聯合胰管支架（EPS）可以有效治療膽道微結石引起的ARP，并且與單純乳頭括約肌切開（EST）相比具有更低遠期并發癥的優點［14-15］。由以上可知，膽源性疾病是ARP的主要危險因素之一，盡可能早期治療膽道疾病可以有效預防ARP發病。

CRP作為一種急性炎癥蛋白，在肝臟中合成，伴隨炎癥全過程，主要在炎癥過程及宿主抗炎反應中發揮重要作用［16］，其對臨床各類炎性疾病的早期診斷、療效及預后有較高的評估價值。AP作為一種急性炎癥性疾病常常伴隨全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發生，因此CRP可以在一定程度上反應AP患者全身炎癥輕重程度，對AP預后有預測價值。本研究結果顯示，CRP升高程度在初發組及復發組之間差異有統計學意義，表明炎癥反應可能在ARP發病中扮演重要角色。Cardoso等［17］研究表明，入院24 h內檢測到CRP濃度對AP的死亡率具有重要的預測價值，反映了全身炎癥反應與AP的嚴重程度密切相關。目前針對CRP評估ARP危險因素價值的報道仍有限，但筆者相信炎癥反應作為AP病情演變過程的主要角色發揮著不可或缺的作用，AP首次發病患者伴有高CRP水平可能反映胰腺受損程度重，誘發因素多，并發癥多，機體恢復慢等特點，故AP復發的幾率相對較高，是今后研究ARP發病的一個重要方向。

隨著生活水平的提高、飲食結構發生改變，人群攝入的高糖、高油脂的食物增加，體重超標、糖尿病、脂肪肝等慢性代謝類疾病的發病率逐年上升。高脂血癥所引起的AP發病率持續升高［18］，尤其是高甘油三酯血癥，其機制可能是甘油三酯在胰脂肪酶的作用下產生游離脂肪酸導致局部炎癥及自由基損傷，進而導致胰腺毛細血管缺血，從而使胰腺腺泡結構破壞［19］，同時引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，造成惡性循環［20］。根據Scherer等［21］報道，對于甘油三酯水平持續升高（＞500 mg/dL）的患者短期內發生AP的風險比較低的患者高出2倍。本研究同樣顯示，高脂血癥是ARP發病的獨立危險因素。且本研究高脂血癥在ARP組中占比高達75%，提示隨著人們生活水平提高，血脂代謝紊亂可能成為ARP發病的最常見的危險因素。因此降低血脂水平可以有效減少ARP的發生，臨床上針對高脂血癥引起的AP患者，可以采取的手段包括控制體重、治療糖尿病、限制脂肪及碳水化合物的過度攝入及限制某些激素類藥物，必要時可輔以降脂類藥物。

本研究中復發組中飲食不當與飲酒的比例均高于初發組，與普遍觀點一致。飲食不當、飲酒都是誘發AP的重要危險因素，飲食不當包括膳食結構不均衡、暴飲暴食，據文獻報道［22］，大量攝入富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物如紅肉、雞蛋可增加膽源性AP發病風險，而富含纖維素及維生素D的食物可降低膽源性AP發病風險。暴飲暴食會加重消化系統的負擔，增加胃腸道內壓力，從而引起Oddi括約肌痙攣，造成膽汁、胰液排泄不暢，導致AP的發病［23］。Cho等［24］研究證實，酒精與ARP發病存在一定的相關性，大量飲酒可造成ARP并導致胰腺組織永久性損傷，并促進慢性胰腺炎的發展，其機制可能是長期乙醇刺激會損傷胰腺血管內皮細胞，增加胰腺對炎癥刺激的反應性。在中國，17%的RAP發病與酒精相關，相比歐美國家比例不高，但仍不容忽視，有研究表明，經過勸導戒酒可以有效減少ARP的發病率［25］。

綜上所述，本研究詳細分析了臨床上常見且極易被人們忽視的因素，因此在今后的臨床工作中應針對以上ARP的危險因素在做好診治的同時，更應注重加強對ARP易發人群的健康指導及宣教，做到早期預防為主，從而盡可能地減少ARP的發病。本研究仍具有局限性，在于樣本量較小且未能深入分析以上某些危險因素導致ARP發生的發病的病理生理機制，需要今后更加深入的研究。