合肥-安慶聯盟地區藥品集中帶量采購政策對某院質子泵抑制劑臨床應用的影響*

耿 娟，金 亮，劉漢順，徐 鵬

（安徽醫科大學合肥第三臨床學院·安徽省合肥市第三人民醫院，安徽 合肥 230022）

質子泵抑制劑（PPI）屬抑酸劑，廣泛用于治療消化性潰瘍、胃食管反流、上消化道出血等疾病，以及預防應激性潰瘍（SU）［1-2］。隨著臨床應用的逐漸增多，PPI的無適應證使用也成為臨床常見的不合理用藥類型［3］。為規范其臨床應用，多個相關臨床應用指南或專家共識先后發布，特別是國家衛生健康委2020 年12 月發布的《質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020 年版）》［4］（以下簡稱《指導原則》）。為降低患者的用藥負擔，合肥-安慶聯盟地區藥品集中帶量采購（以下簡稱聯盟采購）納入包括PPI 在內的14 種藥品［5］。我院于2020 年8 月27 日起執行聯盟采購中選的藥品價格。在此，對聯盟采購政策實施前后我院PPI 的使用情況及其圍術期預防性使用的合理性進行評價，探討該政策對PPI臨床應用的影響，以期為優化藥品集中帶量采購政策及促進PPI的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過合理用藥監測系統（PASS）隨機抽取醫院2020 年1 月至6 月（聯盟采購政策實施前）和2021 年1 月至6 月（聯盟采購政策實施后）使用PPI 患者（含門診患者與住院患者）的電子病歷，分別有128 716 份和169 931份。

1.2 方法

使用情況統計：參照世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）。統計PPI的使用金額、數量、單價及使用例次、使用率、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）、使用強度等數據。其中，使用率為使用該藥品的患者數占同期患者總數的比例；DDDs=某藥的消耗總量/該藥的DDD 值；DDC=某藥的使用金額/該藥的DDDs；使用強度= 消耗量（累計DDD 數）× 100/ 同期收治患者人天數［6］，同期收治患者人天數= 同期出院患者人數×同期患者平均住院天數。

圍術期PPI預防性用藥指征確定及合理性判定：對于圍術期PPI 預防性用藥，經醫院處方點評小組討論，確定指征為《指導原則》中列出的嚴重或潛在危險因素具有1 項以上，或按《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》［7］中風險系統進行評分的結果大于6 分。預防性使用療程尚無明確標準，本研究中（參照文獻［1］）擬訂為小于7 d。按《指導原則》相關標準，并結合我院在用PPI的藥品說明書，僅奧美拉唑針劑和艾司奧美拉唑針劑有預防SU 的適應證。從前述病歷中抽取行外科手術、圍術期使用PPI 且住院時間為1～30 d患者（其中已剔除入院時和術后1 周內出現上消化道出血、消化性潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征或消化道癥狀者）的電子病歷，每季度抽取1 次，每次40 份（若數量不足，則重新抽取、篩選，直至達標），并結合手術切口類型、PPI 療程、嚴重/潛在危險因素項數、風險評分、無預防用藥指征比例，分析圍術期PPI預防性使用的合理性。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布時以X±s表示，兩組比較行t檢驗；呈非正態分布時采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本使用情況

聯盟采購政策實施前，我院在用PPI 共有5 個品種12 個品規。我院在用PPI 品種均有品規納入聯盟采購。聯盟采購政策實施后，中選品規（7 個）全部替換，單價均明顯下降（平均降幅78.02%）；未中選品規中2 個停用，2 個單價不變，艾司奧美拉唑粉針（原研）單價則明顯下降；5個品種10個品規仍在用。詳見表1。

表1 聯盟采購政策實施前后我院在用PPI單價變化情況Tab.1 Changes of unit price of PPI in use in our hospital before and after the implementation of alliance procurement policy

2.2 使用金額、DDDs 及DDC

2個品規停用，1個品規未采購，均未統計。其余9個品規中，使用金額，除1個品規升高（升幅141.24%）外，其余8個品規均大幅下降（降幅最高為99.85%）；DDDs，6個品規降低（降幅最高為97.65%），3個品規升高（升幅最高為141.24%）；DDC，7 個品規下降（降幅最高為98.55%），2個品規不變（均為非中選品規），且中選品規均下降。詳見表2（降幅項中負值表示升高）。

表2 聯盟采購政策實施前后我院PPI的使用金額、DDDs和DDC比較Tab.2 Comparison of use amount，DDDs and DDC of PPI in our hospital before and after the implementation of alliance procurement policy

2.3 使用率、使用強度

聯盟采購政策實施后，門診及住院患者PPI使用率均大幅下降，且住院患者的靜脈注射劑使用率及使用強度均大幅下降。門診、住院患者各自PPI 使用金額均大幅下降，且門診及住院患者口服劑型和注射劑型的使用金額均大幅下降。詳見表3。

表3 聯盟采購政策實施前后我院門診及住院患者PPI使用情況比較Tab.3 Comparison of PPI use of outpatients and inpatients in our hospital before and after the implementation of alliance procurement policy

2.4 圍術期預防性使用合理性

預防用藥指征：聯盟采購政策實施前后，患者手術切口類型構成、PPI 使用療程、嚴重/ 潛在危險因素項數、風險評分、無預防用藥指征比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

其他合理性評價：聯盟采購政策實施前后，分別有9 例、12 例患者的療程不合理；分別有8 例、2 例未選用奧美拉唑針劑或艾司奧美拉唑針劑。

3 討論

3.1 聯盟采購工作成效

與前4批國家組織藥品集中帶量采購（以下簡稱國家集采）相比，聯盟采購中選藥品中注射劑型比口服劑型比例高（50.00%比7.69%），聯盟采購不僅帶來中選藥品價格降低、用量增加的良好控費效果［8-9］，也帶來部分未中選原研品種價格降低、用量減少的連鎖效應［10］。同時，大幅降低了PPI 的門診及住院使用率，PPI使用強度降幅明顯，濫用現象得到遏制；選用奧美拉唑（或艾司奧美拉唑）針劑預防SU的病例遠多于聯盟采購政策實施前，表明該政策可促進臨床PPI的合理使用。

3.2 藥品帶量采購政策與合理用藥間的差距

目前，我院執行的藥品帶量采購政策包括3 個層面，即國家集采、省臨床常用藥品集采及聯盟采購，這些藥品帶量采購政策均切實減輕了患者的用藥負擔，節省了醫保支出。但PPI 無適應證用藥（特別圍術期無指征預防用藥［11］）這一主要不合理用藥問題并未得到改善，表明藥品帶量采購等新醫保政策與臨床合理用藥之間仍存在一定的距離［4］，需要醫院、醫師、患者等多方努力和對政策的理解來縮短。

3.3 藥師在合理用藥中的作用

國家衛健委發布的《藥事管理專業醫療質量控制指標（2020 年版）》，將住院患者PPI 注射劑靜脈使用率納入國家藥事質控指標進行監控［12］，《指標原則》也要求對PPI臨床應用加強藥事監管。而藥師在合理用藥中的作用顯得尤為重要［4］。葉云等［13］通過藥事管理、處方點評等干預措施，顯著減少了PPI 無指征預防性用藥，PPI預防性用藥療程顯著縮短，在降低PPI日均、人均費用的同時，也極大地促進了其合理使用。對于PPI 無適應證預防用藥這一主要不合理情況，除加強指標監控、處方點評工作外，藥師可借助前置審方軟件［14］，以及通過臨床路徑用藥模板限定PPI品種［15］等進行事前干預。