近4 版國家醫(yī)保目錄中降糖藥的變化與思考*

高 悅，楊 誼，張艷麗

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會統(tǒng)計，2021 年全球有5.37 億成年人患糖尿病，預計到2045年將增加至7.84億［1］。糖尿病嚴重威脅人類健康，會增加患者的心血管、腎臟及其他并發(fā)癥的發(fā)生風險，從而大幅增加疾病治療負擔，成為我國乃至全球重要的公共衛(wèi)生問題［2-4］。降糖藥是糖尿病治療最重要的手段。國家醫(yī)療保障局（簡稱國家醫(yī)保局）成立后，我國醫(yī)保目錄準入頻率大幅加快（調(diào)整周期由8年縮短至2年，直至1年）［5］。近年來，降糖藥研究發(fā)展迅速，醫(yī)保目錄中降糖藥一直處于動態(tài)調(diào)整狀態(tài)。在此，分析近4 版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《醫(yī)保目錄》）中降糖藥物的變化過程，為優(yōu)化其臨床使用提供參考。

1 資料與方法

統(tǒng)計國家醫(yī)保局發(fā)布的2017 年版、2019 年版、2020 年版及2021 年版《醫(yī)保目錄》中“西藥部分”和“協(xié)議期內(nèi)談判藥部分”涉及的降糖藥品，運用Excel 軟件錄入其名稱、劑型、醫(yī)保支付方式及“備注”中的醫(yī)保限制情況，分析并比較各版的異同點。

2 結(jié)果

2.1 降糖藥的基本情況

4 版《醫(yī)保目錄》中降糖藥的收錄品種數(shù)量見表1（2017 年版中胰島素及其類似物未具體劃分，實際品種數(shù)和2019 年版類似），其中口服復方降糖藥，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT - 2）抑制劑，胰高血糖素樣肽- 1（GLP - 1）類似物有明顯增加，二肽基肽酶- 4（DPP-4）抑制劑等均較穩(wěn)定；醫(yī)保付費分類以乙類以主，詳見表2（按藥品劑型統(tǒng)計數(shù)量）。

表1 4版《醫(yī)保目錄》中降糖藥的收錄品種數(shù)量（個）Tab.1 Variety of hypoglycemic drugs recorded in the four editions of the National Drug Reimbursement List（n）

表2 4版《醫(yī)保目錄》中降糖藥醫(yī)保付費分類情況Tab.2 Category of medical insurance payment for hypoglycemic drugs in the four editions of the National Drug Reimbursement List

2.2 降糖藥的主要調(diào)整情況

降糖藥品種的調(diào)整主要集中在口服復方降糖藥、SGLT-2 抑制劑及GLP-1 類似物，且均為乙類醫(yī)保支付藥品［其中恩格列凈和卡格列凈均為口服常釋劑型，且已由國家談判（簡稱國談）藥品品種（2019年版）進入《醫(yī)保目錄》（2021年版）］；GLP-1類似物較其他傳統(tǒng)降糖藥上市時間短（加之國談周期短等因素），目前均為國談品種。詳見表3至表5。《醫(yī)保目錄》中國談品種降糖藥變化情況見圖1。

圖1 4版《醫(yī)保目錄》中國談品種降糖藥變化情況Fig.1 Changes of hypoglycemic drugs priced through national negotiation in the four editions of the National Drug Reimbursement List

表3 4版《醫(yī)保目錄》中口服復方降糖藥變化情況Tab.3 Changes of oral compound hypoglycemic drugs in the four editions of the National Drug Reimbursement List

表4 4版《醫(yī)保目錄》中SGLT-2抑制劑變化情況Tab.4 Changes of SGLT-2 inhibitors in the four editions of the National Drug Reimbursement List

表5 4版《醫(yī)保目錄》中GLP-1類似物變化情況Tab.5 Changes of GLP-1 analogues in the four editions of the National Drug Reimbursement List

2.3 降糖藥集中采購情況

近年來，隨著國家組織藥品集中帶量采購（簡稱國家集采）政策的實施，參與藥品集采的品種也越來越豐富，幾乎各類降糖藥均有相關(guān)品種進入國家集采。國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布的7 批次國家集采中選結(jié)果發(fā)布時間及涉及降糖藥品種詳見表6。

表6 國家集采涉及降糖藥Tab.6 Hypoglycemic drugs involved in the national-centralized drug procurement

3 討論

3.1 《醫(yī)保目錄》需隨指南更新

2019年歐洲心臟病學會（ESC）指南發(fā)布前，SGLT-2抑制劑和GLP-1 類似物一直處于二線或三線地位，用于經(jīng)充分的生活方式干預及二甲雙胍或其他降糖藥物治療后效果欠佳的2 型糖尿病患者［6］；發(fā)布后，對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或處于ASCVD高危、極高危的患者，SGLT-2抑制劑和GLP-1 類似物的地位顯著提高［7］。加拿大心血管協(xié)會（CCS）最新指南也支持SGLT - 2 抑制劑和GLP - 1 類似物在治療心力衰竭（簡稱心衰）、慢性腎病和預防糖尿病患者心腎疾病發(fā)病和死亡方面的作用［8］，且越來越多的研究表明SGLT-2抑制劑能減少心衰患者的再住院風險［9］，已成為心衰治療的“四駕馬車”之一［10］。《心力衰竭SGLT-2抑制劑臨床應用的專家共識》也指出，SGLT-2 抑制劑已從降糖藥跨界到心衰治療藥物，成為心衰治療的新四聯(lián)藥物之一［11］。我國的《醫(yī)保目錄》中，SGLT-2抑制劑“備注”欄標注了“限二線用藥”，即支付時應有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)，GLP-1類似物也要求“限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果欠佳的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25（kg/m2）的患者”，與臨床指南中兩種藥物的地位不符，為更好地指導臨床合理規(guī)范用藥，建議《醫(yī)保目錄》的更新緊跟指南。

3.2 二甲雙胍仍是降糖治療基石

隨著糖尿病病情進展，單藥治療常不能滿足臨床治療需求，故需聯(lián)合用藥［12-13］，有研究顯示，固定劑量/固定比例的聯(lián)合用藥相較于自由聯(lián)合用藥，依從性和經(jīng)濟性更佳［14-15］。《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》明確指出，2 型糖尿病患者無論是否合并ASCVD或是否有其他高危因素、慢性腎臟病或心衰，二甲雙胍均為與生活方式干預并列一線的唯一口服降糖藥，更加明確了其在治療路徑中的基石地位，只要無禁忌證，所有2型糖尿病患者均應及早開始并堅持長期使用，同時二甲雙胍也是2 型糖尿病患者藥物聯(lián)合治療中的基本用藥［16］，降糖指標不達標時二甲雙胍可與其他不同作用機制的降糖藥聯(lián)合使用，基于此，目前《醫(yī)保目錄》中8 種口服復方降糖藥均是以二甲雙胍為基礎的復合制劑。

3.3 降糖藥醫(yī)保支付不足

降糖藥中醫(yī)保甲類藥物僅約占33%，主要是近4 版《醫(yī)保目錄》降糖藥新增品種較多，而新增的口服復方降糖藥、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑和GLP-1 類似物均為乙類支付，降糖藥的醫(yī)保支付相對不足。隨著越來越多的藥品加入國家集采，這種以量換價的方式，大幅降低了患者及醫(yī)保的壓力［17-18］。目前，國家藥品集采已進行至第7輪，除GLP-1類似物外，其他降糖藥均有相關(guān)品種進入國家集采，這將減輕更多患者的經(jīng)濟負擔。

3.4 展望

《2022 年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》及相關(guān)文件日前公布，國家醫(yī)保局成立以來的第五輪國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動。方案中指出，將非獨家藥品（無論協(xié)議是否到期），以及已經(jīng)歷過2個協(xié)議期（4年）但支付標準和支付范圍均無變化的獨家藥品納入常規(guī)目錄管理［19］，按方案要求，達格列凈、利拉魯肽將進入《醫(yī)保目錄》（2022 年版）常規(guī)目錄。

司美格魯肽是諾和諾德公司自主研發(fā)的新型長效GLP - 1 類似物，2021 年4 月成功獲批在我國上市后迅速參加了2021 年的國談，進入2021 版協(xié)議期內(nèi)談判藥品目錄，新藥進入醫(yī)保的速度加快。德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個基礎胰島素GLP - 1 類似物注射液，也是糖尿病治療領(lǐng)域首個新型生物制劑聯(lián)合藥物［20］，于2021 年10 月26 日獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于血糖控制欠佳的成人2 型糖尿病，在飲食和運動基礎上聯(lián)合其他降糖藥，改善血糖控制，目前國內(nèi)外指南均已將基礎胰島素GLP-1類似物注射液納入糖尿病治療選擇［12，16］，德谷胰島素利拉魯肽注射液有望快速進入《醫(yī)保目錄》，成為糖尿病治療的“新武器”。