肝癌患者介入術后醫院感染的病原學特征及危險因素分析

張 杰 陳璠璠 徐瑾媛 王 霞 歐陽軍

石河子大學醫學院第一附屬醫院急診科，新疆石河子 832008

原發性肝癌是我國發病率和病死率較高的惡性腫瘤之一[1]，其造成的疾病負擔[2]和經濟負擔巨大[3]。目前臨床上對肝癌的治療以手術切除為主[4]，但符合手術指征的患者僅占20%～30%，且復發率較高[5-7]。對于晚期及伴有肝外轉移的患者，介入手術可以在一定程度上提高其治療效果，延長生存時間[8-9]。但肝癌介入手術后也存在一定的并發癥[10]，術后感染仍然處于較高水平[11]，不僅增加了治療難度和患者痛苦，還會導致患者預后不良，甚至導致病死。因此，分析介入術后感染發生的高危因素，尋找減少介入術后醫院感染發生的方法尤為重要。本研究通過分析2018 年1 月至2020 年12 月于石河子大學醫學院第一附屬醫院（我院）行肝癌介入術的肝癌患者的臨床資料，對術后感染的病原學特征及危險因素進行探索，以期為臨床干預和治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月于我院行肝癌介入術的176 例肝癌患者作為研究對象進行回顧性分析。男109 例，女67 例，年齡44 ～73 歲，平均（58.05±6.04）歲。根據是否發生術后醫院感染分為感染組（31 例）和非感染組（145 例）。納入標準：①依據《原發性肝癌診療規范》[12]確診為原發性肝癌，滿足肝癌介入術指征并成功實施介入術；②初次接受介入治療，且未采用其他治療手段。③心、肝、腎、肺等重要器官功能完整，凝血及造血功能正常，術前無感染、發熱癥狀；④手術前3 個月內未接受過激素、免疫調節劑治療；⑤預計生存期≥180 d；⑥病歷資料完整。排除標準：①繼發性肝癌者；②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常者；③同時伴有其他惡性腫瘤或全身廣發轉移者；④伴有腹水者；⑤術前出現感染者；⑥病歷資料不完整者。所有患者或家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集兩組患者的一般資料[年齡、性別、體重指數（BMI）、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史]、臨床資料（實驗室指標、侵入性操作、抗生素使用）、手術資料（手術時間、術中出血量）、術后情況（術后感染情況、住院時間）。比較兩組患者的一般資料、臨床資料、手術資料及術后情況，采用單因素分析及多因素logistic 回歸探討術后患者醫院感染發生的危險因素。

1.2.2 病原學檢查 依據《全國臨床檢驗操作規程》[13]對采集的痰、尿液及膿性分泌物標本進行細菌培養，37℃恒溫培養48 ～72 h，病原菌進行分離后采用Phoenix100 型自動微生物分析系統（美國BD 公司）進行病原菌種類鑒定。質控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞桿菌（ATCC27853）由中國疾病控制中心實驗室提供。

1.2.3 醫院感染診斷指標 依據《醫院感染診斷標準（試行）》[14]，結合臨床體征、血清學指標、影像學檢查及細菌培養等結果進行術后感染判定。肺部感染：出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀；肺部聽診聞及呼吸音減低及濕啰音；胸部影像學提示肺部有炎癥；痰培養陽性。腹腔感染：腹部B 超提示發生膿腫，腹腔引流管內出現膿性分泌物且細菌培養陽性。泌尿系統感染：出現尿頻、尿急等癥狀，中段尿細菌培養陽性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據統計分析，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（± s）表示。采用多因素logistic 回歸對術后醫院感染發生的危險因素進行分析。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝癌介入術后患者醫院感染情況

176 例介入術患者中有31 例出現醫院感染，感染率為17.61%。感染部位依次為肺部（11 例，35.48%）、膽道（8 例，25.81%）、腹腔（7 例，22.58%）、泌尿系統（5 例，16.13%）。感染患者標本共培養分離病原菌47 株，其中革蘭陰性菌31 株，占比65.96%，以大腸埃希菌為主；革蘭陽性菌16 株，占34.04%，以金黃色葡萄球菌為主。見表1。

表1 肝癌患者肝介入術后醫院感染病原菌檢測結果

2.2 肝癌介入術后患者醫院感染單因素分析

兩組患者年齡、是否有糖尿病史、術前血清白蛋白水平、術前白細胞計數、手術時間、術中出血量、是否有皮膚黏膜潰損、是否有侵入性操作、是否伴有腹水、抗生素使用時間、住院時間比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組性別、BMI、是否有高血壓史、是否有吸煙史、是否有飲酒史、腫瘤最大直徑比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 肝癌介入術后醫院感染單因素分析[n（%）]

2.3 肝介入術后患者醫院感染多因素分析

多因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡≥60 歲、有糖尿病史、白蛋白＜30 g/L、白細胞＜2.5×109/L、手術時間≥2 h、術中出血量≥500 ml、皮膚黏膜潰損、有侵入性操作、伴有腹水、抗生素使用≥7 d、住院時間≥21 d 為肝癌介入術后影響患者醫院感染的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表3 ～4。

表3 logistic回歸分析變量及賦值情況

表4 肝癌介入術后醫院感染多因素logistic回歸分析

3 討論

介入治療是中晚期肝癌患者最有效的治療選擇[15]，其手術時間較長，加上患者本身肝功能及機體免疫功能減退，故術后常伴有感染發生，嚴重影響患者的預后效果。因此，降低術后感染發生率至關重要。

本研究結果顯示，肝癌患者介入術后有31 例出現醫院感染，感染率為17.61%，高于文獻研究結果[16-18]，分析原因可能與研究對象的異質性、術中無菌操作、抗生素使用及醫院環境消毒狀況有關。感染部位以肺部感染最為常見，其次為膽道感染、腹腔感染和泌尿系統感染，分析原因，介入手術部位特殊，極易發生肝膽、腹腔、血液感染。肝癌患者本身免疫功能較弱，加上術后長期處于臥床狀態，導致肺及支氣管分泌物不易排出，痰液易在肺部積聚，患者活動少，深呼吸少，肺通氣動力下降，容易在肺底滋生細菌，形成肺部感染。肺部感染的發生還可能與麻醉插管有一定的關系，應加強氧氣濕化瓶、呼吸機等的消毒管理，減少肺部感染的發生。膽道感染的發生可能與術中無菌操作不嚴有關，腹腔感染可能與術后腹腔供血較差有關。長時間留置尿管會增加泌尿系統感染發生率，應注意加強泌尿系統護理，減少感染的發生。感染病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌和金黃色葡萄球菌為主，與相關報道[19-20]一致。

任何手術患者術后感染的發生都可以從患者自身（年齡、性別、BMI、慢性病史、機體免疫功能等）、醫療（無菌操作、手術過程、抗生素使用、住院時間等）、環境（醫院內消毒、院感管理等）三方面進行分析。本研究結果顯示，兩組性別、BMI、高血壓史、吸煙史、飲酒史、腫瘤最大直徑比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），年齡≥60 歲、有糖尿病史、白蛋白＜30 g/L、白細胞＜2.5×109/L、手術時間≥2 h、術中出血量≥500 ml、皮膚黏膜潰損、有侵入性操作、伴有腹水、抗生素使用≥7 d、住院時間≥21 d為肝癌介入術后患者發生醫院感染的獨立危險因素（P＜ 0.05），提示肝癌介入術后患者醫院感染的影響因素多且復雜。

糖尿病患者長期處于高血糖水平狀態，這不僅為肝癌細胞的生長提供了充分的營養，還會降低肺巨噬細胞合成溶菌酶的能力，導致病原菌繁殖。血清白蛋白是反映肝臟功能儲備及人體免疫力的重要指標，本研究發現，感染組患者術前白蛋白水平較非感染組低，說明其肝臟儲備功能較低、免疫功能較差，營養狀況不佳，這些均會導致術后感染的發生[21]。手術時間越長，組織暴露于外環境的時間越長，出血量越多，若外環境消毒不徹底，術后發生感染的風險就會增加[22]。高年齡人群身體功能、自身免疫功能降低，這可能是其更易發生感染的原因[23]。有研究發現，預防性使用抗生素并不能降低術后感染的發生，肝癌患者治療過程中重復使用抗生素會抑制正常菌群生長，促進體內病原菌惡性增殖，進而引發二重感染[24]。無菌操作是預防術后感染性并發癥發生的關鍵。手術引起的急性應激反應可激活肝糖原并引起胰島素抵抗，導致患者血糖水平升高，易于細菌繁殖[25-26]。

綜上所述，應高度重視肝癌介入術后患者的醫院感染問題，根據術后醫院感染的病原學特征及感染高危因素進行針對性預防，在治療過程中，盡量減少侵入性操作，縮短手術時間，術后密切關注患者各項指征改善情況，達到出院標準即讓患者早日出院，以減少醫院感染的發生。