疼痛專科護士主導多學科協作模式對居家癌痛病人生活質量的影響

王先艷，王大雪，廖婉君，劉 燕，林玉云，胡春燕

川北醫學院附屬醫院：1.疼痛科；2.中醫科；3.泌尿外科（南充 637000）

癌性疼痛是指腫瘤侵犯、壓迫相關神經組織或引起局部壞死、潰瘍、炎癥等所導致的疼痛，給癌癥病人帶來強烈的痛苦體驗，生活質量也受到極大影響[1]。藥物控制癌痛是目前癌痛控制的主要方法，但是用藥過程常伴隨鎮痛藥物的副作用如皮膚瘙癢、便秘、嗜睡等，影響病人用藥依從性，部分病人藥物控制疼痛效果不佳[2]，更難以維持癌痛病人的生活質量，以護士為主體的疼痛管理模式有助于癌痛病人疼痛管理，特別是多學科協作的精準護理模式可改善難治性癌痛病人的疼痛狀況，提高其自我效能感及生活質量[3-4]。南充地區腫瘤發病率較高，癌痛病人生活質量較差[5]。目前對于居家姑息治療的癌痛病人疼痛管理的相關研究仍比較少，疼痛專科護士相較于其他學科護士而言，對疼痛的管理經驗更為豐富，本研究以癌痛生活質量為主要研究指標，以癌痛藥物副作用、服藥依從性、焦慮和抑郁評分、疼痛評分為次要研究指標，探究疼痛專科護士主導的多學科協作模式對居家癌痛病人生活質量的影響，為提升居家癌痛病人生活質量提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年1月在四川省南充市某三甲綜合性醫院腫瘤科及疼痛科出院居家治療的癌痛病人468例。納入標準：①經病理學或細胞學診斷（不受類型限制）的居家治療的癌痛病人，其數字疼痛分級（numerical rating scale，NRS）≥3 分；②年齡≥18 歲；③意識清楚，能夠理解和回答問題，知情同意并自愿合作者；④能獨立或者在家人協助下運用微信、短信、電話、騰訊會議等信息交流平臺與醫護人員溝通交流的癌痛病人。排除標準：①懷孕、合并嚴重感染或者嚴重心肺功能障礙；②患有精神疾病；③參與其他癌痛管理相關研究者。脫落標準：中途自動退出、死亡者、去外地治療或法定代理人要求退出者，不能完成干預者。本研究秉承病人自愿、保密、無傷害原則，已取得所有研究對象的知情同意。共納入符合要求的居家治療癌痛病人468例，按照患者的出院順序逐一進行編號，然后再按照提前在SPSS23.0 軟件中產生的隨機數字，將患者分入對照組和干預組，每組234例，隨訪過程中對照組脫落病人15 例（死亡4 例，要求退出研究2 例，去外地治療導致失訪9 例），干預組脫落病人6 例（死亡3 例，去外地治療導致失訪3例），排除脫落病人后完成研究情況如下：對照組219 例和干預組228 例，其中對照組男104 例，女115 例；干預組男126 例，女102 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過川北醫學院附屬醫院倫理委員會審核批準（批準號：2022-24）。

表1 兩組病人一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

建立疼痛專科護士主導多學科協作模式：借鑒多學科協助模式下癌痛病人管理經驗[3]，并進行院內外癌痛管理專家認證和討論，結合疼痛科科室管理經驗，建立疼痛專科護士主導多學科協作模式：建立以疼痛專科護士為核心的居家癌痛病人管理小組（疼痛專科護士、疼痛科醫師、腫瘤科醫師、信息專業技術人員各1名），以疼痛專科護士為主導，追蹤居家癌痛病人控制情況，并根據病人情況協調疼痛科醫師、腫瘤科醫師、信息專業技術人員為病人進行動態調整，對居家治療的癌痛病人進行全方位、綜合性的疼痛管理，同時由信息專業技術人員指導病人和病人家屬使用信息交流平臺，包括使用微信、短信、電話、騰訊會議等信息交流平臺，對其進行操作方法的示范，并進行日常信息維護，確保疼痛專科護士對每位病人都能夠完成線上健康指導。兩組病人數據由統一培訓的責任護士在出院時和出院后3個月收集，具體內容包括病人一般資料、病人的生活質量和次要指標包括癌痛藥物副作用、服藥依從性、焦慮和抑郁評分、疼痛評分。對照組：采取常規癌痛護理指導，出院前由管理小組成員立即根據病人的相關信息進行全方位的評估，制定個性化的疼痛管理目標和方案，由疼痛科醫生或疼痛科護士進行癌痛三階梯用藥、疾病知識、飲食、運動、門診復查等內容的指導，管床護士定期電話隨訪。干預組：在常規癌痛護理指導的基礎上由疼痛專科護士主導多學科協作模式對病人進行管理，包括：①個性化指導：針對每位病人疼痛控制效果不同，管理小組成員對近一周數字疼痛分級法（NRS）評分≥3 分或伴嚴重不良反應的病人進行每周2次的視頻查房，并提出個性化的處理方案；②督促、反饋：疼痛專科護士每天通過信息交流平臺告知病人正確及時用藥，病人以文字、照片、視頻、音頻等形式將疾病相關疑問或用藥期間出現的問題向疼痛專科護士進行反饋，疼痛專科護士每天定時通過信息交流平臺（微信）對其進行指導，若疼痛專科護士個人無法有效解決相關問題，可與管理小組其他成員進行討論后再對病人進行指導或告知病人門診復查；③癌痛知識的宣教與培訓：根據癌痛病人不同文化層次和生活背景由管理小組成員討論制定視頻、文字、繪本等類型的癌痛知識宣傳資料，由疼痛專科護士定期在微信群或病人復診時進行推送，內容包括用藥注意事項、藥物治療常見副作用的預防、有利于舒緩身心的視頻、圖片、音樂等；④信息更新及上傳：疼痛專科護士根據病人的反饋，定期提取病人反饋信息，并針對計劃的實施情況進行綜合評估，組織小組成員對存在問題進行有針對性地討論，及時完善居家疼痛病人管理策略，更新疼痛管理報告。

1.3 評估指標

1.3.1疼痛藥物治療常見副作用 采用疼痛藥物治療常見副作用自設評估表，根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的《成人癌痛臨床實踐指南》[2]，自設疼痛藥物治療常見副作用評估表，主要包括便秘、惡心嘔吐、瘙癢、頭暈嗜睡、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等8個條目。每發生1個條目計1分，評分越高表明副作用發生越多。

1.3.2服藥依從性 采用慢性病病人服藥依從性工具[6]對病人的服藥依從性進行評價，量表共5個條目，“是”計0 分，“否”計1 分，最高分5 分，分數越高，表明用藥依從性越好。

1.3.3心理狀態 采用由W.K.Zung 編制的焦慮自評量表和抑郁自評量表[7]，兩個量表各包含20個項目，內容既包括正向評分也包括反向評分，每個條目根據病人實際心理狀態評1～4分，評分越高表明病人的心理狀態越差。

1.3.4疼痛程度 采用數字疼痛分級法（numeric pain intensity scale，NRS）[8]進行評估，總分10 分，評分和疼痛程度成正比，病人根據自身的疼痛情況，選擇相對應的分值。

1.3.5生活質量評估 采用腫瘤病人生活質量評分（quality of life，QOL）[9]進行評估，該量表共計12 個條目，每個條目根據病人實際狀況計1～5分，共計60分，評分和病人的生活質量成正比。

1.4 統計學方法

采取SPSS25.0軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示，組間差異比較采用秩和檢驗。計數資料以率和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人入組3 個月后，隨訪過程中對照組脫落病人15 例（死亡4 例，要求退出研究2 例，去外地治療導致失訪9 例），干預組脫落病人6 例（死亡3 例，去外地治療導致失訪3例），排除脫落病人后完成研究情況如下：對照組219 例和干預組228 例，對兩組病人的生活質量評分、癌痛藥物副作用、服藥依從性、焦慮和抑郁評分、疼痛評分進行數據分析。

2.1 兩組病人生活質量評分

出院時兩組病人生活質量評分無差異，出院3 月干預組高于對照組（P ＜0.001），見表2。

表2 兩組病人生活質量評分Table 2 The scores of QOL between the two groups

2.2 兩組病人藥物副作用評分

出院時兩組病人藥物副作用評分無差異，出院3月兩組總體藥物副作用評分也無差異（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組病人藥物副作用評分Table 3 The scores of side effects of drugs between the two groups

2.3 兩組病人藥物依從性評分比較

出院時兩組病人藥物依從性評分無差異，出院3月干預組評分高于對照組（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組病人藥物依從性評分比較Table 4 Comparison of drug compliance scores between the two groups

2.4 兩組病人焦慮、抑郁評分比較

出院時兩組病人焦慮、抑郁評分無差異，出院3 月干預組的焦慮和抑郁評分均低于對照組（P＜0.001），見表5。

表5 兩組病人焦慮、抑郁評分比較Table 5 Comparison of anxiety scores and depression scores between the two groups

2.5 兩組病人疼痛評分比較

出院時兩組病人疼痛評分無差異，出院3 月疼痛評分干預組低于對照組（P ＜0.05），見表6。

表6 兩組病人疼痛評分比較Table 6 Comparison of NRS between the two groups

3 討論

癌性疼痛給癌癥病人帶來強烈的痛苦體驗，生活質量受到極大影響[1]，本研究表明，疼痛專科護士主導的多學科協作模式可有助于提升病人的生活質量。

3.1 疼痛專科護士主導的多學科協作模式對主要研究指標的影響

本研究中，主要研究指標為居家癌痛病人的生活質量。癌癥病人不治療或者治療（手術、放化療或者其他治療）后，受到原發病、治療相關的不良反應、情緒等因素影響，生活質量容易下降[10-11]。有研究表明，在難治性癌痛領域，多學科協作的精準護理模式和護士主導的病人教育能充分發揮多學科診療的優勢，通過護理人員的專業指導，可提升癌痛病人生活質量[3-4，10]。本研究結果也證實，出院3 個月后干預組生活質量評分提高（P＜0.001）。本研究通過疼痛專科護士主導的多學科協作模式可發揮多學科協作的優勢，并針對病人癌痛管理情況進行健康教育，提升居家癌痛病人的生活質量。YANG J等[12]研究表明，出院癌癥病人通過移動應用程序進行疼痛管理，有良好的操作性和可控性，易于被病人接受，有助于疼痛管理。本研究中，疼痛專科護士主導多學科協作模式強化信息專業技術人員對病人和病人家屬通過移動應用程序或者手段，如微信、騰訊會議視頻查房等方式對病人進行指導。居家癌痛病人管理小組因人而異注重人文關懷從而制定有針對性的干預措施，有效提高癌痛控制效果從而提高病人的生活質量，既有助于及時發現居家病人癌痛管理中遇到的問題與困難，確保多學科協作模式對病人進行健康指導，也有助于病人家屬以及病人參與居家癌痛管理，提升其生活質量與生活信心[13]，與胡芳[14]等的研究結果一致。

3.2 疼痛專科護士主導的多學科協作模式對次要指標的影響

藥物控制癌痛是目前癌痛控制的主要方法，但容易受鎮痛藥物副作用影響。病人如果因為藥物副作用影響用藥依從性則會影響藥物鎮痛效果，從而影響生活質量。藥物副作用是指在使用某種藥物時，按照正常的劑量和頻次，病人出現與治療效果相反或無關的反應，受藥物化學結構影響[15]。本研究中，兩組病人出院3月總體藥物副作用評分無差異（P=0.082），可見護理干預并不能影響藥物副作用。盡管如此，出院3 月兩組總體藥物依從性評分存在著差異（P=0.017），干預組用藥依從性更高。一方面，本研究中的管理團隊為多學科協作，可以根據病人實時反饋、視頻查房、小組討論，較傳統疼痛護理方案能更快根據癌痛病人藥物副作用進行相應的處理，如癌痛病人常見不良反應以惡心、嘔吐、便秘、尿潴留為主，積極的健康教育和指導能夠幫助病人減輕不良反應發生率，增加病人對疾病知識的了解情況可降低藥物副作用的影響從而提升用藥依從性[16]。另一方面，多學科合作，各司其職，為居家癌痛病人提供優質的護理服務，從疼痛護理、疼痛宣教、心理疏導、飲食指導、健康講座等多方面開展個性化針對性干預，可有效提高病人對癌痛的認識，幫助其增強治療信心，提升其用藥依從性[13]。

癌痛病人生活質量與情緒關系密切，情緒功能較低，導致整體健康相關生活質量評分較低[17]。有研究表明，通過正念的認知療法提升病人情緒反應，能減少癌癥病人心理困擾、更好地應對癌癥復發的恐懼、疲勞，提升生活質量[18-19]。本研究中，干預組焦慮與抑郁評分比對照組焦慮與抑郁評分更低，表明疼痛專科護士主導的多學科協作模式可降低病人焦慮和抑郁情緒。有研究表明，多學科協作模式可通過建立在線支持小組、提高病人對疾病的認知等方式緩解癲癇病人焦慮、抑郁[20]。本研究中，建立疼痛專科護士主導的多學科協作模式并通過微信、視頻查房或者其他手段對癌痛病人進行針對性在線支持，提升癌痛病人對疾病、藥物、疾病治療手段等的認知，正視癌痛，從而緩解焦慮、抑郁，有助于提升癌痛病人生活質量。周海燕、陶帥等[21]的研究表明不僅要關注疾病本身，更要關注疾病與心理情緒間的相互作用，良性的心理有利于疼痛控制和疼痛緩解，疼痛管理小組通過針對性在線指導增強居家癌痛病人的自我效能感、疼痛接受度、希望水平等積極心理，改善病人的焦慮抑郁等消極心理，從而提高疼痛控制效果。

疼痛是一種受遺傳、性別、社會、文化和個人參數影響的主觀體驗，癌癥病人常伴癌性疼痛，疼痛頻繁或者持續發作會嚴重干擾其生活質量[22]。癌性疼痛常常使病人極度不適，甚至部分病人因此出現焦慮、抑郁、無助、恐懼、睡眠障礙、食欲減退等癥狀，嚴重影響癌痛病人的身心健康和生活質量[23]。焦慮抑郁和疼痛之間的聯系已被證明越來越重要，兩者都是彼此的危險因素[24]。有研究表明，通過護士參與和病人教育可改善放射治療期間病人的疼痛[25]，本研究中，疼痛科護士相較于其他學科護士而言，對疼痛的管理經驗更為豐富，因此也更能通過專業的疼痛護理提升病人疼痛管理質量，從而有助于提升癌痛生活質量。由于醫療技術的進步，癌癥相關死亡率下降，癌癥幸存者數量增加，與之伴隨的是癌癥幸存者癌痛發生率增加，因為疼痛的發展隨著癌癥病人的生存時間增加而增加[26]。因此，我們的醫療服務模式也應隨勢而變，要充分關注居家癌痛病人的需要，注重人文關懷，實施疼痛專科護士主導多學科協作模式以提高癌痛病人的生活質量。

4 結論

本研究結果顯示，疼痛專科護士主導多學科協作模式能有效提升居家癌痛病人生活質量，可在臨床應用推廣。本研究的局限性和不足在于研究對象僅限于南充市，且多學科協作參與人員較多，是否適用于其他地區居家癌痛管理仍有待增加區域、擴大樣本量進行進一步研究與驗證。