人乳頭瘤病毒和液基薄層細胞學單獨和聯合檢測在子宮頸癌篩查中的臨床價值

范凌曄，汪春燕，曾嚴芳，劉堯芳

1.西南醫科大學附屬醫院婦科（瀘州646000）；2.四川省婦科及乳腺疾病治療中心（瀘州646000）；3.西南醫科大學附屬醫院 生殖中心（瀘州 646000）

根據世界衛生組織統計報告，2020 年全世界有604 127例子宮頸癌新病例和341 831例女性子宮頸癌死亡[1]。在美國以及全球范圍內，半個多世紀以來，宮頸細胞學檢測，從初期的巴氏細胞學（Pap）檢測，到近期的液基細胞學檢測，一直是子宮頸癌篩查的基礎，在減輕這種疾病的負擔方面非常有效。子宮頸癌的發生和進展是多因素共同作用的復雜過程[2]，但以16 型和18 型為主的高危型人乳頭瘤病毒（high risk-HPV，hr-HPV）的持續感染，是幾乎所有子宮頸癌的病因[3]。從人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染到發展為子宮頸癌之間有較長時間，所以通過篩查能夠有效減少子宮頸癌的發病率和死亡率。盡管HPV 感染在健康成人中很常見[4]，但只有一小部分感染持續存在并進展為子宮頸癌[5-6]。宮頸癌前病變會持續多年，且30歲以下婦女人群中的自行消退的比例很高[7]。子宮頸癌篩查的主要目的是檢測癌前病變；次要目的是發現早期浸潤性子宮頸癌并進行及時治療[3]。由于高危HPV 感染是子宮頸癌的主要致病因素，因此臨床引入HPV檢測用于子宮頸癌篩查[8]，首先用于與細胞學聯合檢測，隨后作為獨立的篩查檢測手段[9-10]。

在國內，高危型HPV 檢測和細胞學檢查仍然是子宮頸癌篩查的主要方法。本研究回顧性分析西南醫科大學附屬醫院4 723例婦科就診病人的臨床資料，以探討液基薄層細胞學檢查（Thin-Prep cytology test，TCT）及hr-HPV檢測在宮頸病變篩查中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年9月在西南醫科大學附屬醫院婦科就診的病人。納入標準：年齡超過18歲，有性生活史，癥狀、查體等分析疑似宮頸病變者，行HPV 檢測、液基細胞學后轉診陰道鏡檢測者。排除標準：子宮切除史、盆腔放射史、妊娠者。最終納入共計4 723例。本研究得到了西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準[ZYFYLS2020（76）]。

1.2 HPV基因分型檢測

根據門診醫生診斷和液基細胞學檢查結果，對液基細胞學檢查不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous epithelial cells of undermined significance，ASC-US）以上采用HPV 基因分型檢測。HPV 基因分型檢測采用導流雜交基因芯片技術（廣東凱普生物科技股份有限公司），共檢測23種HPV基因型，包括高危型15 種，分別是HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和82；低危型共8種，包括HPV 6、11、40、42、43、44、53和81。檢測步驟見參考文獻[11]。

1.3 薄層液基細胞學檢測TCT

使用細胞采集器在病人宮頸鱗柱交界處采集細胞，然后使用Thin Prep2000 系統對保存液中收集到的脫落細胞進行相關處理，最后進行固定和染色。TCT診斷根據2001 年美國國家腫瘤研究學會制定的Bethesda診斷標準。TCT檢查結果分類包括：①正常及炎癥（negative for intraepithelial ledion or malignancy，NILM）；②不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous epithelial cells of undermined significance，ASC-US）；③非典型鱗狀細胞不除外上皮內高度病變（atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H）；④不典型腺細胞（atypical glandular cells AGC）；⑤低度鱗狀上皮內病變（low grade squamous intraepithelial lesion LSIL）；⑥高度鱗狀上皮內病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑦子宮頸癌（cervical cancer，CC）。本研究中TCT結果≥ASC-US為異常（陽性）。

1.4 陰道鏡檢查和宮頸活檢

對轉診陰道鏡的病例檢查時，如發現異常則對異常區域進行鏡下定位活檢，獲得的活檢標本甲醛固定，石蠟包埋，并用蘇木精-伊紅染色。由病理醫師進行閱片并給出組織學報告。宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia grade，CIN）病理分級：①宮頸炎；②輕度宮頸上皮內瘤變（CIN1）；③中度宮頸上皮內瘤變（CIN2）；④重度宮頸上皮內瘤變（CIN3）；⑤CC。以病理診斷結果CIN1級及以上確定為病理學陽性。

1.5 統計學分析

使用SPSS 26.0 進行數據處理及統計學分析。研究對象年齡為正態分布，采用表示；采用χ2檢驗比較組間差異；采用多因素非條件logistic 回歸模型分析高危型HPV 感染的相關因素，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 總體資料情況

共計納入4 723 例，年齡18～88 歲，平均年齡（43.86±10.84）歲，中位年齡為45 歲，其中18～29 歲494（10.46%），30～39歲1 187（25.13%），40～49歲1 577（33.39%），50～59 歲1 181（25.01%），60～88 歲284（6.01%）；未絕經3 305（70%），絕經1 418（30%）；孕次0～17（3.42±1.90）次；產次0～8（1.66±0.98）次。

2.2 HPV感染情況

4 723 例中，HPV 陰性占11.60%（548/4723），陽性占88.4%（4 175/4 723），共檢出15種高危亞型和8種低危亞型，其中高危HPV 占85.84%（4 054/4 723），低危HPV 占2.56%（121/4 723），單一亞型感染占65.11%（3 075/4 723），多重感染占23.29%（1 100/4 723），HPV 陽性（χ2=23.330，P＜0.001）、高危HPV（χ2=25.144，P＜0.001）和多重感染（χ2=169.426，P＜0.001）在不同年齡組間的差異具有統計學意義，見表1。

表1 不同年齡組中HPV感染病例（n）狀況Table 1 Basic status of HPV infection in different age groups

2.3 TCT檢出情況

TCT 檢出NILM 共2 885 例，占61.08%（2 885/4 723），宮頸細胞學ASCUS以上占38.92%（1 838/4 723），包 括Ca 占1.27%（60/4 723）、HSIL 占3.39%（160/4 723）、LSIL 占6.46%（305/4 723）、AGC-US 占0.83%（39/4 723）、ASC-H占4.07%（192/4 723）、ASC-US占22.91%（1 082/4 723）；細胞學結果在是否高危HPV 感染（χ2=397.923，P ＜0.001）和單一感染（χ2=352.180，P＜0.001）的組間差異存在統計學意義，見表2。

表2 宮頸細胞學與HPV感染狀態分布Table2 Distribution of cervical cytology and HPV infection status

2.4 宮頸組織學檢查結果

陰道鏡下活檢，病理診斷宮頸炎3 521 例，CIN1 以上1 202 例，其中子宮頸癌（Ca）占2.01%（95/4 723），CIN3 占6.61%（312/4 723），CIN2 占4.04%（191/4 723），CIN1 占12.79%（604/4 723），在檢出的95 例子宮頸癌中，30 歲以下年齡組1 例（1.05%），30～39 歲年齡組8例（8.42%），40～49 歲年齡組28 例（29.47%），50～59歲年齡組32 例（33.68%），60～88 歲年齡組26 例（27.37%），明顯可見40歲以上婦女是子宮頸癌的高發人群，見表3。

表3 不同年齡組的宮頸組織病理學結果Table3 Histopathological findings of the cervix in different age groups

子宮頸癌中，除HPV66型未檢出，其余高危亞型都有檢出，檢出率最高的的是HPV16 型（54/95）、18 型（15/95）、52 型（11/95）、58 型（7/95）和59 型（4/95）；以HPV16和18型合計，在子宮頸癌中的檢出率是68.42%（65/95），在CIN3中的檢出率是56.09%（175/312），其他不同級別的宮頸組織學病理結果中，HPV 亞型的檢出情況詳見表4。

表4 不同宮頸組織病理學病例高危HPV亞型的檢出情況Table 4 Detection of high-risk HPV subtypes in different cervical histopathology cases

2.5 TCT、高危HPV及聯合檢測的特異度和敏感度

宮頸組織病理學CIN1+判定為陽性，共1 202 例，對應的TCT ASCUS 以上檢查陽性706 例，高危HPV 陽性1 104 例，聯合檢測（TCT+HPV）陽性1 177 例。據統計數據計算可知，對于CIN1+，TCT 檢測的敏感度為58.74%，特異度為67.85%；高危HPV 檢測的敏感度為91.85%，特異度為16.21%；聯合檢測的敏感度為97.92%，特異度為6.11%。對于子宮頸癌，TCT檢測的敏感度為53.68%，特異度為99.81%；高危HPV 檢測的敏感度為87.37%，特異度為14.20%；聯合檢測的敏感度為93.68%，特異度為14.13%，見表5。

表5 TCT、HPV及聯合檢測對CIN1+的檢出情況Table 5 Detection of CIN1+by TCT，HPV and combined tests

3 討論

3.1 子宮頸癌的篩查

子宮頸癌篩查傳統上以宮頸細胞學為基礎，但鑒于HPV 感染與子宮頸癌發生之間的病因學關系，HPV檢測被提議作為一種替代篩查檢測。TCT、HPV篩查、陰道鏡活檢等具有不同優劣，相比組織病理檢驗結果，均具有一定的差異，存在漏診現象。陰道鏡檢查識別HSIL+病例的準確率為69.7%。檢測HSIL 及以上（HSIL+）的陽性預測值、陰性預測值、敏感性和特異性分 別 為 35.53%、64.47%、42.35% 和 77.60%[12]。SCHIFFMAN等[13]發現在一小部分癌前病變（3.5%）和癌癥（5.9%）病例中出現HPV 陰性/細胞學陽性結果。細胞學陰性而HPV陽性的女性患CIN3+的風險很大。需要進行活檢，以診斷HSIL[14]。PULKKINEN 等[15]研究發現hrHPV檢測在宮頸內腺體病變篩查中比細胞學檢查更能預測結果。研究認為：雖然HPV 檢測不太可能漏檢CIN2+和CIN3+病例，但這些檢測會導致更多不必要的轉診；HPV陰性比細胞學陰性風險低，因為細胞學檢測假陰性的可能性更大，這可能導致治療不及時[16]。國內外多項研究表明，采用多種篩查手段聯用的方法能夠提高子宮頸病變的診斷準確率。HPV16/18基因分型和反射細胞學分類的聯合檢測在CIN3+檢出上具有更高的敏感性[17]。

本研究以宮頸組織病理學報告結果為金標準，比較了TCT、高危HPV 及其聯合檢測手段在子宮頸癌病變診斷中的效果；對于CIN1+，TCT 檢測的敏感度低于高危HPV 檢測，特異度高于高危HPV 檢測，聯合檢測的敏感度相比單一檢測有所提高。對于子宮頸癌，TCT、高危HPV 檢測和聯合檢測的特異度及敏感度具有相仿的變化。相似研究中，HUSAIYIN[18]將活檢結果作為金標準，TCT+HR-HPV 檢測的敏感性最高（89.8%），其 次 是TCT（79.9%）和HR-HPV 檢 測（49.2%）；聯合檢測篩查結果與活檢結果的一致性最高，是子宮頸癌和癌前病變更好的篩查方法。

也有研究推薦將HPV檢測作為子宮頸疾病初篩的優選手段[19]。初次HPV 篩查具有高靈敏度（95%）；陰性結果使得延長篩查間隔具有更高的安全性；不僅在檢測腺體病變和腺癌前體方面更有效，而且更適用于疫苗接種人群[9，20]。ASCCP建議婦女在25 歲時開始子宮頸癌篩查，并首選在65歲之前每5 年進行一次HPV檢測和細胞學聯合檢測或每三年進行一次細胞學檢查[21]；不建議對21 歲以下的女性或65 歲以上有足夠的陰性篩查結果歷史的女性進行篩查[22]。研究發現HR-HPV 檢測將CIN2/3 診斷的檢出率提高了30%[23]。針對子宮頸癌篩查方式的比較涉及經濟成本、醫療效益、不同人口統計、年齡組差異等等，由于國情不同，難以提供明確的全球建議。實際臨床中，需要考慮不同子宮頸癌篩查方式的差異，以幫助病人選擇最佳篩查方法[24]。近年來也發現了一些具有潛力的檢測方法，比如lncRNA ABHD11-AS1 可以作為判斷子宮頸癌預后的分子標志物[25]。

3.2 子宮頸癌與HPV

WANG 等[26]研究發現6 種最主要的基因型為HPV 52、58、16、53、56 和33。兩種人乳頭瘤病毒（HPV）類型（16 和18）導致近50%的高級別子宮頸癌前病變[1]。YANG 等[27]和李麗等[28]的研究均發現HPV52是最常見的亞型，其次是HPV16、HPV58。本研究中在全體病例中檢出率前五的高危HPV是52、16、58、18、51型；在95例宮頸癌中檢出率最高的HPV亞型是16、18、52、58和59 型，根據表5 中的數據，16 和18 型合計的檢出率為68.42%，16、18、52、58和59型合計的檢出率為83.16%，據此可認為在HPV16、18、52、58 型應當優先作為HPV陽性中分流轉診陰道鏡的亞型。這不僅與上述WANG，YANG等的研究發現類似，也得到了GILHAM[29]、楊佳等[30]]部分觀點的支持，除了16和18型HPV外，識別HPV 亞型31、33、45、52 和58 的高危HPV 檢測可用于分類以及初篩。

4 結論

40 歲以上婦女是宮頸癌的高發人群；根據其在宮頸癌中的高檢出率，HPV 檢測時應當將16、18、52、58型作為HPV 陽性分流轉診陰道鏡；TCT 和高危HPV 聯合檢測能夠提高對CIN1+和宮頸癌篩查的敏感度。