超聲心動圖定量評價肺動脈高壓患者右心室功能

程 珍

南京市高淳人民醫院超聲科，江蘇 南京 210000

肺動脈壓指血液流經肺循環對肺動脈血管產生的側壓力，受多種因素影響，肺動脈壓升高超過正常水平上限，稱為PAH（PAH），是臨床一種常見的病理生理狀態，也是一種獨立的疾?。?］。本病即可原發，也可見于先天性心臟病、心肌病、結締組織病等疾病中，可造成右心衰竭，引起呼吸困難、疲勞乏力、運動耐力降低等癥，重度者甚至死亡，具有較高的致殘率和病死率，近年來受到醫學界和科研機構的高度重視［2］。右心室功能是預測心衰與PAH患者發病和死亡的重要指標，由于肺壁薄而柔軟，在適應了肺動脈血管的低壓和阻力下，右心室首先增大尺寸和肥厚來克服肺動脈血管阻力的增高。長期存在PAH的患者會出現右心室體積增大、右心室壁的增厚，最后發生收縮功能障礙，引起右心衰。長期以往左心室功能被作為評估心力衰竭預后的重要指標，最近右心室功能障礙已經被證明是心肌梗死結局的主要預測因子，也是慢性心力衰竭的關鍵預后指標。由于右心室于臨床結果密切相關，準確評估右心室大小和功能是全面評估心力衰竭和/或肺血管疾病患者的重要組成部分。右心導管是目前臨床診斷PAH的金標準，但因右心導管是有創檢查，很耗時并且成本昂貴，不適合在隨訪中反復多次檢查，故目前臨床常用的篩查方法是超聲心動圖。超聲心動圖是臨床診斷PAH重要方法，其操作簡單并且價格便宜，可多次重復檢查，可以為本病早期治療及療效評估提供了重要依據。在臨床中，大家一直對左室功能非常重視，認為右心室功能不太適合超聲心動圖的評價，很少去關注右心室功能，其實它在管理不同的心血管疾病中有著非常重要作用，是評價許多心血管疾病預后的重要指標，并對心力衰竭的預后和治療方案有著重要的影響。與左心室不同的是，體積和功能量化的幾何模型一直是很大的問題，所以通過超聲心動圖定量分析右心室功能具有一定的挑戰性。本研究選取樣本醫院近年收治病例，分析探討其應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月南京市高淳人民醫院收治PAH 患者中選取49 例為實驗組，患者疾病診斷均符合中華醫學會《中國PAH 診斷和治療指南（2018 年）》相關標準。男23 例，女26 例；年齡19～72 歲，平均年齡（54.3±16.1）歲。依據世界衛生組織（WHO）關于PAH功能分級標準，將患者分為實驗1 組（I-II 級）和實驗2 組（III-VI級）兩個亞組。實驗1組（25例）：男12例，女13例；年齡19～71 歲，平均年齡（53.7±15.6）歲。實驗2 組（24 例）：男11 例，女13 例；年齡21～72 歲，平均年齡（54.9±16.0）歲。另根據一般資料相近原則，選取同期49例肺動脈壓正常的健康志愿者為對照組。男24 例，女25例；年齡20～70 歲，平均年齡（53.1±14.7）歲。排除標準：（1）其他類型的PAH及右心室流出道梗阻、右心室心肌梗死。（2）病情不穩定，包括急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、以及主動脈夾層等疾病。（3）房顫、房室傳導阻滯者、起搏器植入術后。（4）肺動脈狹窄、各種瓣膜性心臟病。（5）左心室射血分數＜55%。（6）患者聲窗不佳，圖像不清晰。所有受試者均已簽署知情同意書。三組受試者一般資料兩兩比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 三組受試者均以飛利浦EPIQ5智能彩色多普勒超聲儀器進行檢查，采用2～4 MHz 相控陣心臟探頭。檢查方法：無上機前特殊準備，受檢者左側臥位于檢查床，平靜呼吸，先予以常規超聲心動圖檢查，然后采用M 型超聲測定三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）。描記右心室心內膜，測量舒張末期與收縮末期右心室面積，利用公式［（舒張末面積－收縮末面積）/舒張末面積×100%］計算右心室面積變化分數（FAC）。利用多普勒TDI測量三尖瓣側壁收縮期峰值速度（S′），各項指標均連續測量三次取均值記錄。比較觀察三組受試者指標差異，以及實驗組不同亞組患者指標差異，分析TAPSE、FAC、S′指標與PAH相關性。

1.3 標準與評價

PAH 診斷標準：靜息狀態下平均肺動脈壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）本研究中實驗組病例即基于該標準納入。WHO關于PAH功能分級標準［4］：（1）確診PAH，但無明顯體力活動受限，基本正常從事一般日?；顒訛镮 級。（2）PAH 患者，靜息狀態下無癥狀，但日?；顒蛹纯梢饸舛?、乏力、胸痛等癥，輕度體力活動受限為II級。（3）PAH患者，靜息狀態下無癥狀，低于日?；顒恿康倪\動即可出現癥狀，明顯體力活動受限為III 級。（4）PAH患者，伴明顯右心衰竭征象，靜息狀態下即有癥狀，任何活動都會加重癥狀為IV級。其中，I-II級為早期PAH階段，III-IV期為晚期PAH階段。右心室收縮功能指標正常參考值：TAPSE＞16 mm；FAC＞35%；S′＞10 cm/s。本研究以指標值低于正常水平下限為陽性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者右心室收縮功能指標水平情況

實驗組右心室收縮功能指標TAPSE、FAC、S′平均水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者右室收縮功能指標水平情況（±s）

組別實驗組（n=49）對照組（n=49）t值P值TAPSE（mm）14.51±1.76 18.62±0.94 3.730 0.035 FAC（%）33.62±2.28 38.15±1.53 4.276 0.029 S′（cm/s）8.94±1.20 12.43±0.66 3.459 0.026

2.2 實驗組不同亞組患者右心室收縮功能指標陽性情況

實驗2組TAPSE、FAC、S′陽性率均高于實驗1組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實驗組不同亞組患者右室收縮功能指標陽性情況 例（%）

2.3 實驗組不同亞組患者右心室收縮功能指標水平情況

實驗2組TAPSE、FAC、S′平均水平低于實驗1組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 實驗組不同亞組患者右心室收縮功能指標水平情況（±s）

表3 實驗組不同亞組患者右心室收縮功能指標水平情況（±s）

組別實驗1組（n=25）實驗2組（n=24）t值P值TAPSE（mm）16.22±1.30 13.81±1.79 3.522 0.037 FAC（%）35.18±2.63 32.77±3.12 3.894 0.033 S′（cm/s）10.43±1.58 7.65±1.61 3.370 0.039

2.4 相關性分析

比較觀察對照組、實驗1 組、實驗2 組三組受試者的TAPSE、FAC 與S′水平，隨著患者PAH 癥狀的出現和加重，TAPSE、FAC 與S′三項指標值呈依次遞減趨勢。經Spearman 相關分析，TAPSE 與PAH 呈顯著正相關（r=0.831 4，P=0.015），FAC與PAH呈顯著正相關（r=0.795 5，P=0.020），S′與PAH呈顯著正相關（r=0.804 6，P=0.017）。

3 討論

一直以來，心臟病專家對右心功能的評估，以及其對心力衰竭發展過程中的作用不重視。超聲心動圖的檢查中主要以左心室功能的評估為主，由于右心室的形狀不規則和缺乏規范的測量數據，所以臨床上對右心室功能的重要性缺乏認識。研究者們沒有重視到右心功能在心力衰竭發展過程中可導致PAH，其早期無明顯癥狀體征，隨著病情加重，肺血管阻力進行性升高，右心室負荷逐漸加重，最終可引起右心衰竭，是PAH 患者致殘、致死最主要途徑［5］。不過，左心室功能一直以來被認為是最重要的心功能，右心室功能常處于從屬地位，臨床研究相對要少。近年，隨著臨床對PAH的重視，對右心室功能的研究也有所增加，目前已經證實右心室功能直接關系PAH患者病情及預后，早期準確評估患者右心室功能對患者而言具有重要意義［6］。近年來，右心室功能的評估被認為是不同病因的心力衰竭和PAH的有力預后因素，當使用心室輔助裝置被應用于藥物難治性終末期心力衰竭患者時，評估右心室的形狀、大小、功能已經成為心臟功能評估不可或缺的一部分。

對于PAH患者右心室收縮功能的評價，目前臨床可采用指標眾多，可以同個或多個心臟切面進行測量評估，同時評估應包括定性及定量的參數。應測量的參數包括右心室的大小尺寸，以及右心室收縮功能的評估，其中TAPSE、FAC、S′是綜合評價最主要的指標。本研究對PAH 患者上述三項指標進行定量檢測，通過數據的收集，以觀察和分析右心室功能。其中，TAPSE是一種容易獲得并可重復測量的右心室縱向功能參數，其可以非常有效的反應右心室的整體收縮功能。其在心尖四腔心切面測量三尖瓣環從舒張末期到收縮末期的位移，是反映右心室收縮功能的敏感指標，也可用于估測右心室射血分數，有研究指出其與核素右心室造影測得的右心室射血分數相關性良好［7］。TAPSE具有測量方法簡單、M型分辨率高、可重復性好的技術優勢，但有一定的角度依賴性，指標水平＜16 mm 提示右心室收縮功能減低，8 mm 以下嚴重右心功能障礙。FAC是評價右心室整體收縮功能的參數，是通過四腔心切面右心室舒張末期與收縮末期面積變化來反應右心室狀態的指標，是定量評價右心室收縮功能簡單、快捷的方法。有研究指出，其與心臟核磁共振測得的右心室射血分數具有良好相關性。另有學者［8］在研究中證實，FAC是發生心臟相關不良事件的獨立預測因子。其中在收縮其及舒張期，對包括心尖部在內的整個右心室成像非常重要，在勾勒右心室時，需要把右心室肌小梁包括至心腔內。當右心室FAC＜35%時表示右心室收縮減低。S′反應了右心室縱向纖維的收縮力，測量簡單、方便、重復性好。其也被證實與其它方法測得的右心室收縮功能相關性良好，該方法的局限性是對多普勒聲束測量角度有依賴，S′測量時在右心室游離基底段，保持脈沖多普勒與心肌運動方向平行是需要特別注意的。指標水平10 cm/s 以下提示右心室收縮功能異常。本研究結果顯示，實驗組TAPSE、FAC、S′三項指標平均水平均低于對照組，且均在正常參考值下限，提示PAH患者多伴不同程度右心室收縮功能異常。對照組、實驗1 組、實驗2 組三組受試者TAPSE、FAC與S′進行相關性分析發現，隨著患者PAH癥狀的加重，患者右心室收縮功能指標下降，兩者間呈顯著相關性，提示超聲檢測上述指標，可以為評估患者右心室功能提供有價值的參數依據，進而為評估PAH患者病情提供參考。

綜上所訴，右心室收縮功能指標TAPSE、FAC、S′，可以較好的反應PAH 患者右心室收縮功能，輕癥PAH 患者右心室收縮功能可以正常，以后隨著癥狀加重，肺血管阻力升高，右心室收縮功能下降，右心室收縮功能指標呈現正相關。