上頜竇成釉細胞瘤放射治療1例并文獻復習

劉雨 宋海濤 張桂芳 孟令新

成釉細胞瘤(ameloblastoma,AM)是一種牙源性上皮腫瘤,雖然AM生長緩慢,但其具有局部侵襲、易復發的特性,屬于交界性腫瘤,多次復發容易惡變,常伴有牙齒松動、神經損害、面部嚴重受損等臨床表現[1]。目前認為外科手術是AM唯一的治療手段,對于不能手術切除的病變,治療方式有限。我們收治上頜竇AM病人1例,因腫瘤不能手術,選擇放療,效果顯著。現結合文獻報道如下,以探索不能手術的AM放射治療的效果。

1 病例資料

病人,男,75歲,2021年1月無明顯誘因出現右側牙痛,伴右側面部麻木不適,無明顯腫脹、出血。查體:口腔內牙齦前部可見片狀白色潰瘍,右上頜處可見一不規則腫物,捫之質硬,大小約3 cm×3 cm,活動度差,邊界不清。2021年1月18日行鼻咽部CT強化示:右側上頜竇惡性腫瘤并周圍骨質破壞、累及鼻中隔下方硬腭。2021年1月23日上頜竇腫物穿刺活檢病理提示AM,免疫組化結果:CK19(+)、CK7(+)、CK5/6部分細胞(+)、P63(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、Ki67(50%+)。臨床診斷為AM。病人因年齡大,病變侵犯周圍骨質并累及硬腭,無法進行腫瘤切除手術,于2021年2月2日至3月16日行三維適形調強放療(圖1～3),因腫瘤所處解剖位置復雜,周圍精細結構較多,擴大靶區照射范圍可能導致鄰近部位損傷,影響面部功能,因此我們將瘤床腫瘤靶區(gross tumor volume,GTV)周圍均勻外擴5 mm形成計劃靶區(planning target volume,PTV),在覆蓋腫瘤區域的同時盡量減少周圍組織損傷。我們將放療過程中危及器官耐受劑量作出如下限制:晶狀體受量≤6 Gy,視神經和視交叉受量≤54 Gy,顳頜關節受量≤60 Gy,腦干受量<54 Gy,脊髓受量<50 Gy,總處方劑量為60 Gy/30次,單次劑量為2 Gy/次。放療期間病人右側面部輪廓逐漸縮小,右側面部脹痛感減輕,過程順利。放療后病人面部疼痛及麻木感較前緩解,2021年9月25日行頜面部強化CT示右側上頜竇底部不規則軟組織密度灶范圍較前明顯縮小,腫瘤體積減小約30%,目前隨訪11個月,病人上頜竇部位腫瘤大小穩定,疼痛較前明顯減輕,其余部位未見復發。

2 討論

全世界每百萬人一年中約有0.5例發生AM,AM約占口腔腫瘤的1%[2]。AM可發生在所有年齡段,沒有性別差異,但上頜部位發生AM的病人年齡通常要比下頜部位AM晚十年,而且上頜處AM較下頜AM更為罕見,具有更高的侵襲性[3]。本病例腫瘤發生在上頜竇,其右側上槽牙骨質破壞明顯。雖然AM大多數表現為局部侵襲性,但少數也可發生肺臟或淋巴結的轉移[4-5]。早期病因學理論中,AM的發生與外傷、炎癥、營養缺乏以及拔牙引起的非特異性刺激和齲齒有關[6]。近幾年AM的發病機制研究也取得了重大進展,細胞分化、基因突變等多種遺傳因素參與了AM的發展。研究顯示,經典的WNT/β-catenin信號通路[7]、有絲分裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信號通路[8-9]和Sonic Hedgehog(SHH)信號通路[10]與AM的發生密切相關。以上通路中的信號分子異常激活可導致腫瘤細胞增殖分化,而腫瘤細胞和基質成纖維細胞之間的相互作用可促進成纖維細胞產生細胞因子,進一步促進腫瘤生長并增加其骨侵襲性,構建了AM發展的有利環境[11]。研究發現,DNA結合蛋白1是一種干細胞樣基因,通過MAPK、WNT、SHH和EGFR信號傳導等多種通路發揮腫瘤促進作用,包括促進腫瘤血管的生成和遠處轉移[12]。轉錄相關基因的DNA低甲基化可能是導致AM發生的另一種機制,與常規牙卵泡相比,AM中BCL-2啟動子區域的甲基化率明顯降低[13],其具體機制尚未闡明。

圖1 放療靶區(紅色:GTV,綠色:PTV)

圖2 劑量分布圖(冠狀位)

圖3 劑量分布圖(矢狀位)

目前,手術切除是AM的首選治療方法。根據病變侵襲范圍,選擇摘除術、刮除術等保守術式或邊緣、節段切除等手術。根治手術為完全切除1～2 cm邊緣并進行游離組織轉移重建,不論選擇何種手術方式,均存在局部復發的風險[14-15]。手術切除也會破壞頜骨的完整性和連續性,雖然后續的修復技術日趨成熟,但仍會導致面部畸形及功能障礙,病人往往難以接受。放療是經典的腫瘤治療手段,其主要是通過電子束、質子束或其他的粒子束來照射病灶,達到對腫瘤細胞的殺傷效果。高能電離射線可直接誘導DNA損傷,或者通過水分解產生自由基與DNA發生反應,誘導DNA損傷來殺滅腫瘤細胞[16]。除了直接殺傷癌細胞外,電離輻射還會影響腫瘤微環境:腫瘤血管和免疫細胞[17]。隨著三維適形調強技術、容積旋轉調強技術的飛速發展,放療的不良反應顯著降低。

由于AM的發病率低,行放療的病例極少。因此,目前仍無統一標準的放療劑量和照射范圍。文獻報道,腫瘤侵犯臨近部位無法行手術治療的AM病人進行適形調強放療,2年后未發現局部復發[18]。對于手術切緣陽性、術后復發的病人,予以劑量在58～74.4 Gy范圍內的放射治療,輔助放療可明顯降低局部復發率,控制疾病進展[19-20]。Liu等[21]報告了1例接受I125近距離放射治療的術后復發的AM病人,18個月后影像學檢查顯示腫瘤完全消失。Yang等[22]、Li等[23]通過放療、化療等治療手段使合并肺、腦轉移的病人病情趨于穩定。本例病人為上頜竇AM,由于其解剖位置復雜,腫瘤體積較大,侵犯周圍組織,完整切除難度大,故采用放療的手段進行治療。放療及隨訪過程中病人生活質量無明顯下降,放療11個月后隨訪病情穩定,由于AM局部侵襲性,目前仍在隨訪中,以便進一步明確放療在不能手術病人中的價值。

本文報道AM首選放療1例,證實了放療在AM治療中的巨大潛力,特別是在合并多種基礎疾病的老年病人中具有重要意義,但放療的劑量和范圍還有待進一步研究。目前國內AM首選放療病例少見,尚無對照研究及明確循證依據。另外,放療引起的第二原發腫瘤的發生仍不確定。