加速康復(fù)外科理念在老年食管癌病人營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用

劉曼 邢益輝

食管癌是發(fā)病率和死亡率較高的消化道腫瘤,且高發(fā)于老年人群體[1]。老年食管癌病人術(shù)前因進(jìn)食受阻可能已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良,又因器官功能減退,加之手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后禁食增加機(jī)體消耗,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良加重,并發(fā)癥發(fā)生率升高。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種外科診療理念,指運(yùn)用一系列經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明有效的措施來(lái)促進(jìn)病人盡快恢復(fù)到正常生理和心理狀態(tài),目前已在外科廣泛應(yīng)用[2]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是ERAS的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有效的營(yíng)養(yǎng)管理可為病人提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、緩解術(shù)后腸麻痹、減少代謝紊亂,促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù),減少并發(fā)癥,進(jìn)而改善外科臨床結(jié)局。本研究選取2021年5～12月本院收治的100例擬行老年食管癌根治術(shù)病人作為研究對(duì)象,旨在明確ERAS營(yíng)養(yǎng)管理模式在老年食管癌病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5～12月我院擬行食管癌根治術(shù)的老年病人100例。樣本量估算方法詳見(jiàn)文獻(xiàn)[3],計(jì)算得到各組樣本量為40例,考慮到臨床脫落率,在計(jì)算樣本量的基礎(chǔ)上擴(kuò)充10例,確定各組樣本量為50例,共100例。

采用隨機(jī)數(shù)表法將100例病人分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。觀察組男28例,女22例;年齡60～84歲,平均(72.4±2.6)歲;食管癌病理分期Ⅰ期5例,Ⅱ期11例,Ⅲa期16例,Ⅲb期12例,Ⅳ期6例;食管胃吻合位置在主動(dòng)脈弓上19例,主動(dòng)脈弓下31例。對(duì)照組男29例,女21例;年齡60～81歲,平均(71.8±2.8)歲;食管癌病理分期Ⅰ期6例,Ⅱ期11例,Ⅲa期14例,Ⅲb期13例,Ⅳ期6例;食管胃吻合位置在主動(dòng)脈弓上17例,主動(dòng)脈弓下33例。2組性別、年齡、病理分期、手術(shù)吻合位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020科-024)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)術(shù)前經(jīng)胃鏡取病理組織診斷為食管癌,且未接受過(guò)化療和放療;(3)擬行食管癌根治術(shù);(4)無(wú)其他惡性腫瘤病史;(5)病人知曉研究方案,自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神障礙,不能正常溝通交流者;(2)術(shù)后24 h胸腔引流量>700 mL者;(3)合并嚴(yán)重臟器功能障礙;(4)合并糖尿病、痛風(fēng)等代謝性疾病;(5)病人主動(dòng)要求退出研究。

1.3 研究方法 2組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)行左側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù),主動(dòng)脈弓上或主動(dòng)脈弓下食管胃吻合術(shù),術(shù)中留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.3.1 對(duì)照組:采用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理模式,包括入院后常規(guī)健康教育、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,具體如下。入院24 h內(nèi)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS<3分)的病人由護(hù)士給予飲食指導(dǎo),每周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS≥3分)的病人由醫(yī)生制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。出院前由護(hù)士再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.3.2 觀察組:接受基于ERAS的營(yíng)養(yǎng)管理模式,首先建立ERAS營(yíng)養(yǎng)管理小組,由科室主任、科室醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士構(gòu)成,經(jīng)各成員討論制定規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理流程,主要包括:(1)術(shù)前護(hù)士負(fù)責(zé)宣教,使病人了解腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí),增強(qiáng)病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的依從性。于入院24 h內(nèi)使用NRS2002對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人由護(hù)士給予飲食指導(dǎo),有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人由醫(yī)生根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療的五階梯原則給予營(yíng)養(yǎng)治療。護(hù)士于術(shù)前1 d和術(shù)前1晚指導(dǎo)病人正常進(jìn)行清淡易消化飲食,術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h禁水。(2)術(shù)后早期拔除胃管和引流管,在病人體力允許的情況下,盡早下床活動(dòng)。術(shù)后6 h經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T),根據(jù)病人耐受度調(diào)整輸注速度,逐漸增加到1000～1500 mL/d,使用前先搖勻,輸注前后用溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管,避免堵管。病人恢復(fù)腸道通氣后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì),然后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食,最后過(guò)渡到普食。總能量目標(biāo)量為25～30 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)目標(biāo)量是1.5～2.0 g/(kg·d)。如目標(biāo)能量不足,則給予補(bǔ)充性的腸外營(yíng)養(yǎng)。出院前護(hù)士再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,并評(píng)估病人進(jìn)食情況。醫(yī)生根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制訂家庭營(yíng)養(yǎng)方案,并加強(qiáng)指導(dǎo)病人及其家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。病人及其家屬關(guān)注科室“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)貼士”微信公眾號(hào),并加入科室營(yíng)養(yǎng)管理的微信群,ERAS營(yíng)養(yǎng)管理小組成員定期在群內(nèi)和公眾號(hào)上推送營(yíng)養(yǎng)管理要點(diǎn),并通過(guò)微信、電話(huà)等方式追蹤隨訪,了解病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中存在的問(wèn)題并予以解決,每次隨訪后均進(jìn)行隨訪登記,記錄隨訪要點(diǎn),為后續(xù)隨訪提供資料支持。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):入院時(shí)(干預(yù)前)及術(shù)后1個(gè)月(干預(yù)后)的體質(zhì)量、血清總蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)和血清前白蛋白(prealbumin,PA)。血清TP、ALB和PA水平采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè),試劑盒由北京維德維康生物技術(shù)有限公司提供。(3)術(shù)后并發(fā)癥:記錄病人住院期間腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、堵管等的發(fā)生情況。(4)生活質(zhì)量評(píng)分:在病人入院時(shí)和出院前1 d,采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估,包括生理機(jī)能、生理職能、情感職能3個(gè)維度,總分300分,分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明生活質(zhì)量越好[4]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 干預(yù)前,2組TP、ALB、PA和體質(zhì)量水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組TP、ALB、PA和體質(zhì)量水平均高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組上述指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(4%比16%,P=0.012)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,n=50)

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分 干預(yù)后,2組SF-36各維度得分均顯著增加,且觀察組各維度得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分,n=50)

3 討論

食管癌病人大多因腫瘤導(dǎo)致的食管狹窄而發(fā)生進(jìn)食困難,在確診時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不良。老年食管癌病人由于腫瘤消耗、機(jī)體功能退化等原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收代謝紊亂,營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象更為突出[5]。根治性手術(shù)仍是治療食管癌的重要手段,但病人往往因?yàn)樾g(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激以及術(shù)后長(zhǎng)期禁食,導(dǎo)致小腸黏膜萎縮,黏膜屏障功能受損,甚至引起機(jī)體代謝紊亂,術(shù)后并發(fā)癥增加,生活質(zhì)量降低[6]。因此,需要探索規(guī)范合理的營(yíng)養(yǎng)管理模式,為老年食管癌病人提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持,加快病人康復(fù)。

基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式強(qiáng)調(diào)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)并給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),已被證明可顯著改善病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)快速康復(fù)[7-8]。食管癌根治術(shù)后病人的胃腸道通常處于休息的狀態(tài),首次排氣和排便時(shí)間是判斷病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷以及消化道改建等均易導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[9]。由于手術(shù)應(yīng)激引起能量消耗增加和營(yíng)養(yǎng)不足,老年病人自身體力較差,術(shù)后臥床時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示,觀察組較對(duì)照組的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著縮短。提示基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)管理模式有利于保護(hù)腸黏膜,促進(jìn)食管癌根治術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù),加快病人體力恢復(fù),促進(jìn)其盡早下床活動(dòng)。同時(shí),住院時(shí)間的縮短,可減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)約醫(yī)療資源。

目前對(duì)于老年食管癌病人加速康復(fù)領(lǐng)域的研究較少。本次研究按照發(fā)現(xiàn)問(wèn)題→查閱資料→分析問(wèn)題→改進(jìn)對(duì)策→結(jié)果評(píng)價(jià)的流程管理老年食管癌病人,在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)開(kāi)始前就開(kāi)展詳細(xì)的健康教育,使病人從心理、生理兩方面做好準(zhǔn)備,增強(qiáng)病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑的耐受性。尤其是在病人出院后,通過(guò)微信聯(lián)系病人,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,并遠(yuǎn)程指導(dǎo)解決,有效解決了病人居家過(guò)程中的疑問(wèn)、意外。而在傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理中,病人居家期間往往因?yàn)槿鄙賹?zhuān)業(yè)照護(hù),在出現(xiàn)疑問(wèn)、發(fā)生意外情況時(shí)沒(méi)有及時(shí)咨詢(xún)醫(yī)生、護(hù)士,從而自行采取措施,導(dǎo)致應(yīng)對(duì)不當(dāng)[10]。與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理相比,ERAS營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)現(xiàn)了管理理念、管理內(nèi)容、管理方法的革新,是一種更加主動(dòng)、全面的方法。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個(gè)月觀察組TP、ALB、PA和體質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組,并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)管理可為老年食管癌病人提供充足的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備,提高術(shù)后恢復(fù)效果,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí),觀察組干預(yù)后SF-36各維度得分均顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明病人的生活質(zhì)量也得到了顯著提升。

綜上,在老年食管癌病人中采用ERAS營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效促進(jìn)病人胃腸道功能恢復(fù),改善營(yíng)養(yǎng)狀況,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。