老年人群腰圍與高血壓發生風險的關聯:基于人群隊列研究的分析

劉恒利 渠強 孫勁禹 孫偉 熊亞晴

隨著人口老齡化及生活方式的改變,高血壓已成為日益突出的公共衛生問題[1]。流行病學調查顯示,我國高血壓患病率呈上升趨勢,且隨年齡的增加而明顯升高,造成嚴重的經濟及健康負擔[2-3]。肥胖是一種與高血壓密切相關的代謝狀態,是高血壓的獨立危險因素。目前,全球成人中有39%超重、13%肥胖,其患病率均呈上升趨勢,且老年人群中超重與肥胖情況更為顯著[4-5]。BMI是目前監測肥胖程度和評估心血管風險最常用的指標,但其僅反映全身肥胖的程度,不能反映脂肪的分布情況。值得注意的是,有研究表明在調整混雜因素和腰圍后,BMI與心血管疾病的患病風險呈負相關,這一現象被稱為“肥胖悖論”[6-7]。BMI在判斷脂肪分布中的局限性可能是肥胖悖論的重要原因。腰圍是與腹部脂肪絕對分布密切相關的測量指標[8]。專家共識強調了腰圍在評估腹部脂肪分布相關的心血管疾病風險中的價值,突出腰圍測量的重要臨床意義[9]。重要的是,只有在調整BMI后才能充分揭示腰圍對心血管疾病的影響[10]。基于一般人群的橫斷面研究提示,腰圍和高血壓患病風險呈正相關[11]。然而,在調整BMI后,腰圍增加與老年人群高血壓的發生之間是否存在相關性尚不明確。

本研究基于2011～2015年中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)的隨訪數據,探討老年人群中腰圍與新發高血壓之間的相關性,以期為中國老年人群高血壓的一級預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源和研究對象 本研究所使用的數據來源于CHARLS。CHARLS是一項正在進行的全國調查研究項目,采用多階段的概率比例規模抽樣(PPS)方法,從全國150個縣級單位及450個村級單位中收集中國45歲及以上人群的全國代表性樣本,用以分析我國人口老齡化問題,推動老齡化問題的跨學科研究。CHARLS研究收集了社會人口統計基本信息、健康狀況和功能、體檢和血液學檢查結果,并提供了詳細的研究設計。全國基線調查于 2011 年5～9月進行,之后每兩年對研究的人群進行隨訪,所收集的信息與基線一致。該調查的詳情請見文獻[12]及 CHARLS 官方網站。本研究納入2011～2015年有隨訪記錄的老年人群。納入標準:年齡≥60歲且基線無高血壓的人群。排除標準:(1)缺失血壓測量數據;(2)缺失BMI或腰圍數據;(3)惡性腫瘤病人;(4)入組隨訪數據缺失。北京大學倫理審查委員會批準了CHARLS研究(IRB00001052-11015),并在開展前獲得了所有參與者的書面知情同意。

1.2 腰圍的測量 參與者保持站立姿勢,由專業的檢查人員先定位其臍部,再用腰圍尺在參與者肚臍的位置水平繞腰部1圈。隨后,參與者將被要求進行1次平靜的呼吸,并在呼氣末屏住呼吸,在該時測量腰圍。

1.3 高血壓定義 保持坐姿休息30 min后,將袖帶下緣置于肘部上方約15 cm處。由專業的檢查人員使用自動血壓監測儀(Omron HEM-7200監測儀)測量收縮壓和舒張壓3次,并計算其平均血壓。本研究的高血壓診斷標準如下,滿足其中一項:(1)平均收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;(2)自主匯報存在既往的高血壓診斷;(3)正在服用降壓藥[13]。

1.4 研究指標 記錄人口統計信息(年齡和性別)、代謝生物標志物、病史(自我報告的糖尿病、心臟病和腦卒中)和健康行為因素(吸煙和飲酒情況)。經家庭訪談后,由專業的工作人員采集8 mL空腹靜脈血,并將樣品送至位于北京的中國疾病預防控制中心實驗室,置于-80 ℃中保存[12]。根據標準方案獲取代謝生物標志物,包括TG、LDL、TC、肌酐、FPG和HbA1c。根據慢性腎病流行病學協作組(CKD-EPI)方程獲得估計的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)[14]。BMI=體質量(kg)/身高2(m)2。糖尿病定義為FPG≥7.0 mmol/L,HbA1c≥6.5%或自述有糖尿病史。協變量的選擇參考既往文獻[11]。

1.5 統計學分析 根據美國心臟協會科學出版委員會[15]的建議,協變量缺失項采用多重插補進行填補,以提高統計效能并控制選擇偏倚[16]。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗評估變量的正態性,并以均數±標準差(正態分布)或中位數及四分位間距[M(Q1,Q3)](偏態分布)描述計量資料,以頻數和百分比(n,%)描述計數資料。采用單因素方差分析(正態分布)、Kruskal-Wallis檢驗(偏態分布)或卡方檢驗(分類變量)比較新發高血壓組及無新發高血壓組個體的基線特征,并通過廣義加性模型和Spearman相關系數評估腰圍與收縮壓、舒張壓的相關性。在調整年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、LDL、相關疾病(糖尿病、心臟病和腦卒中)后,采用Cox回歸分析腰圍對新發高血壓的影響,關聯強度以HR及其95%CI表示。采用第5、35、65和95百分位節的限制性立方樣條(restricted cubic spline, RCS)檢驗腰圍與高血壓發病風險是否存在非線性關聯[17]。以P<0.05為差異有統計學意義。所有統計分析均采用R軟件(4.1.1版)進行。

2 結果

2.1 研究人群的基線臨床資料 本研究共納入2038例基線無高血壓的老年人群,其中909(44.60%)例為女性。753例僅完成了2年的隨訪,1285人完成了4年的隨訪,平均隨訪時間為(3.26±0.97)年,期間共有717例(35.2%)發生高血壓。新發高血壓組的基線年齡、腰圍、BMI、收縮壓、舒張壓、TG均明顯高于非高血壓組,2組間性別、LDL、肌酐、FPG、HbA1c、吸煙、飲酒以及合并糖尿病、心血管病病史比例差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。廣義加性模型顯示,腰圍與收縮壓和舒張壓均呈正相關(圖1) 。同時,Spearman秩相關分析也顯示,腰圍與收縮壓(r=0.14,P<0.001)及舒張壓(r=0.17,P<0.001)均呈正相關。

表1 新發高血壓組和非高血壓組人口學資料比較[M(Q1,Q3)]

圖1 腰圍與收縮壓和舒張壓關系的廣義加性模型

2.2 腰圍與高血壓發生風險之間的關聯 Cox回歸模型顯示,在調整年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、LDL、相關疾病(糖尿病、心臟病和腦卒中)等混雜因素后,腰圍每增加10 cm,高血壓發病風險增加19%(HR=1.19,95%CI:1.06～1.34);按腰圍四分位數分組,與腰圍低四分位數(Q1)組老年人相比,高四分位數(Q4)組的高血壓發病風險較高,HR(95%CI)為1.33(1.01～1.75)。見表2。RCS結果進一步顯示,隨著腰圍的增加,高血壓的發病風險逐漸升高(圖2)。

表2 腰圍與高血壓發病風險的Cox回歸模型分析

圖2 腰圍與老年人群高血壓發病風險的RCS分析

3 討論

肥胖是一種異質性的情況,內臟的脂肪聚積預示更高水平的心血管疾病風險[18]。但BMI通常只能評估整體的胖瘦程度,難以判斷脂肪分布情況[19]。值得注意的是,BMI水平與多種心血管不良事件存在J型關系,這一現象被稱為“肥胖悖論”[6-7]。一項納入250 152例冠狀動脈疾病病人的薈萃分析發現,相較于其他BMI水平組,BMI輕度升高組(25.0～29.9)表現出明顯降低的全因死亡率和心血管死亡率[20]。若將BMI和腰圍同時納入回歸模型分析,高腰圍是心血管疾病的危險因素,而BMI則表現出保護或中性因素[10, 21-23]。據此,專家共識指出,BMI在評估脂肪分布中的局限性可能是肥胖悖論的重要原因[24]。

多項研究表明,腰圍在評估與腹部脂肪分布相關的風險中具有獨特的優越性[25-26]。最近一項基于美國代表性人群的橫斷面研究表明,高腰圍是高血壓患病的獨立危險因素,在調整BMI后,腰圍的不良影響仍持續存在,在評估與脂肪分布相關的高血壓患病風險時,結果僅支持腰圍的測量[11]。此外,肌肉減少性肥胖(低BMI但高腰圍)是一種患病率不斷增加的高危老年性疾病,其中涉及的機制較為復雜,仍需進一步的臨床研究[27]。

然而,目前的研究多數是基于西方人群的橫斷面研究。橫斷面研究設計的固有的局限性導致難以判斷高腰圍與高血壓患病間的因果關系。同時,不同人群在遺傳、疾病譜、生活方式等危險因素上存在差異,尚不明確基于西方人群的結論是否同樣適用于中國人群[1]。在既往研究的基礎上,本研究從CHARLS隊列中納入了2038例無高血壓的老年參與者。平均隨訪3.26年,期間共有717例老年人發生高血壓。多因素Cox回歸分析結果顯示,在調整年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、LDL、相關疾病(糖尿病、心臟病和腦卒中)后,高腰圍是老年人新發高血壓的獨立危險因素(HR=1.19,95%CI:1.06～1.34)。

盡管本研究在具有全國代表性的樣本、嚴格的研究方案和標準的統計分析等方面具有優勢,但也存在一定的局限性。首先,盡管調整了多個混雜因素,但潛在的殘留協變量可能仍然存在(如高血壓家族史、體育活動、飲食習慣等),可能會干擾腰圍與高血壓發病風險的關聯性分析。其次,本研究未區分原發性高血壓和繼發性高血壓,腰圍對不同高血壓亞型的潛在影響有待進一步研究。第三,本研究未關注隨訪期間腰圍的變化,可能會導致一定的信息偏倚。第四,本研究結果是基于≥60歲的中國人群,目前還不確定這種關聯是否能適用于其他年齡人群。此外,隨訪4年可能不足以分析高血壓事件,后續研究應考慮更長時間的隨訪。

綜上所述,本研究結果提示,高腰圍是老年人群新發高血壓的獨立危險因素,應考慮常規對老年人群的腰圍進行管理。未來仍需大樣本前瞻性臨床研究,揭示高腰圍與新發高血壓之間的關系和生物學機制,為降低老年人的心血管疾病風險提供科學依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝感謝北京大學國家發展研究院和北京大學中國社會科學調查中心提供CHARALS數據。