35 例女易男陰莖再造術(shù)后尿瘺原因分析與護(hù)理

黃霄，劉春，蔣莉

陰莖再造術(shù)（penile reconstruction，PR）是外科整形領(lǐng)域難度較大的一類手術(shù)。當(dāng)前該手術(shù)主要利用患者自體的陰股溝皮瓣、下腹部島狀皮瓣以及陰道前壁游離的皮瓣等完成。其中尿道重建是女易男性別轉(zhuǎn)換術(shù)中陰莖再造過程的重要環(huán)節(jié)［1］。PR 最主要的并發(fā)癥包括尿道狹窄、毛石癥、瘢痕增生攣縮以及尿瘺等［2］，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。游離皮瓣P(guān)R 術(shù)后最常見的并發(fā)癥為尿瘺，其發(fā)病率高達(dá)15%～70%［3］。尿瘺會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其預(yù)防和護(hù)理是非常重要的環(huán)節(jié)。

1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2021 年12 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的35 例女易男陰莖再造術(shù)后并發(fā)尿瘺患者作為研究對(duì)象，年齡21～35 歲，平均24.5 歲，其中引起尿瘺的主要原因有尿道口縫接處缺乏覆蓋、感染、尿道創(chuàng)面血腫、手術(shù)殘留毛發(fā)或局部瘢痕和局部血液循環(huán)不暢。見表1。

表1 35 例女易男陰莖再造術(shù)后尿瘺原因分析

2 PR 術(shù)后尿瘺發(fā)生原因分析

2.1 尿道口縫接處缺乏覆蓋 研究顯示，應(yīng)用陰道前壁皮瓣游離移植PR 患者中，約有63.3%發(fā)生術(shù)后尿瘺，且尿瘺均發(fā)生在尿道銜接處［4］。將陰道前壁黏膜圍成“U”形，使用小陰唇皮瓣包繞來延長(zhǎng)尿道。經(jīng)使用1～2 層軟組織對(duì)重建后尿道與原尿道銜接處進(jìn)行覆蓋后，有21.9% 患者發(fā)生術(shù)后尿瘺［5］。外國學(xué)者van der Sluis 等［6］應(yīng)用陰道前壁游離皮瓣聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣行復(fù)合皮瓣的一期陰莖再造，雖然可減少陰道前壁損傷和瘢痕，但操作復(fù)雜，并且雙皮瓣的應(yīng)用會(huì)增加尿瘺風(fēng)險(xiǎn)［7］。

2.2 二期手術(shù)時(shí)間偏早 Nikolavsky 等［8］研究證實(shí)，尿道重建術(shù)后最主要的并發(fā)癥是尿瘺以及尿道狹窄。PR 與尿道重建在同期手術(shù)中實(shí)現(xiàn)，術(shù)后約58% 的患者發(fā)生并發(fā)癥。若PR 與尿道重建在分期手術(shù)中實(shí)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)下降。其中約42% 的患者發(fā)生尿瘺，而44% 的患者發(fā)生尿道狹窄。但分期手術(shù)的二期手術(shù)時(shí)間點(diǎn)選擇很重要，首期手術(shù)建議采用口腔黏膜進(jìn)行尿道預(yù)制，主要因?yàn)榭谇火つさ膱?jiān)韌性和彈性非常好，且具備生長(zhǎng)快速、瘢痕較輕和易于操作等優(yōu)勢(shì)。當(dāng)口腔黏膜擴(kuò)展生長(zhǎng)到二期尿道所需長(zhǎng)度時(shí)，便可進(jìn)行二期手術(shù)。因此，為了確保手術(shù)成功，需要口腔黏膜擴(kuò)增至足夠的量，但需要花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間。如果在口腔黏膜數(shù)量擴(kuò)增不足前就過早進(jìn)行二期手術(shù)，則患者重建后的尿道會(huì)因過高的張力而影響康復(fù)速度，導(dǎo)致尿瘺現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 尿道創(chuàng)面血腫 由于女性尿道生理尺寸顯著短于男性尿道，尿道重建時(shí)尿道延長(zhǎng)非常有必要。常用的尿道延長(zhǎng)材料包括尿道板、口腔黏膜以及陰道前壁皮瓣等。Kim 等［9］為了防止出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面血腫、出血、皮瓣壞死以及張力不足等現(xiàn)象，將標(biāo)準(zhǔn)陰道前壁皮瓣5 cm×3 cm 縮小至4 cm×3 cm。為預(yù)防巴氏腺炎，Kim 等將巴氏腺置于尿道中，使得腺體正常功能得以保證。Kim 在對(duì)70 位患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，有21 例患者發(fā)生尿瘺。其中并發(fā)尿瘺的患者約19%自愈，而未能自愈的患者均在接受二次手術(shù)后痊愈。

2.4 手術(shù)殘留線頭、毛發(fā)或者局部瘢痕等 也有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后尿瘺的發(fā)生位置多在陰莖線狀瘢痕處［10］。據(jù)此現(xiàn)象推斷：（1）患者尿道存在愈合不完全的上皮化缺口；（2）上皮化缺口與線狀瘢痕存在通道。皮瓣內(nèi)毛發(fā)、上皮以及殘留的線頭等均是PR 術(shù)后陰莖尿瘺發(fā)生的原因。而諸如尿道皮內(nèi)連續(xù)縫合手段能改善縫合效果，盡量減少殘留上皮及線頭，尿瘺發(fā)生情況顯著下降。除此以外，患者自身營養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)生感染［11］、術(shù)中發(fā)生過度擠壓或者牽拉等都是尿瘺發(fā)生的重要因素。

2.5 局部血液循環(huán)不暢 國內(nèi)外研究表明，當(dāng)前臨床上基于皮瓣或口腔黏膜完成的尿道重建術(shù)均伴有非常高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。羅思思等［12］在一項(xiàng)尿道重建的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，使用口腔黏膜完成尿道手術(shù)的患者中，術(shù)后有31.58%的患者出現(xiàn)尿瘺。主要原因是皮瓣移植后瘢痕增生，造成血液局部循環(huán)不暢。也有學(xué)者指出可能是術(shù)中止血不徹底或術(shù)區(qū)敷料包扎不當(dāng)，過松、過緊或患者活動(dòng)過早導(dǎo)致敷料移位，造成再造陰莖局部血腫、皮下積液。以上這些都是皮管血運(yùn)障礙的主要原因［13］。

3 PR 術(shù)后預(yù)防尿瘺的護(hù)理

3.1 引流管護(hù)理 本研究PR 的尿道取自陰股溝皮瓣，尿道內(nèi)置14 號(hào)導(dǎo)尿管，陰莖根部置入2 根對(duì)流引流管，以便及時(shí)引流出尿道分泌物，防止尿道感染，保持引流管通暢。勿使管道彎折、屈曲、受壓、脫落等，導(dǎo)尿管和引流管的放置時(shí)間一般為8～10 d，術(shù)后需及時(shí)抽吸分泌物，每日4 次或根據(jù)情況持續(xù)負(fù)壓抽吸，觀察分泌物的顏色、性狀和容量［14］。抽吸分泌物時(shí)，用0.5% 甲硝唑注入其中一根引流管，再用墻式負(fù)壓吸引器在另一根引流管中吸出尿道分泌物及用0.5%甲硝唑沖洗，如對(duì)流暢通，表示引流條在位，通暢有效。同時(shí)甲硝唑也對(duì)重建尿道起到了清潔、消炎作用。如對(duì)流不暢，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處置［15］。鼓勵(lì)患者多飲水，每天2 000～3 000 ml，以增加尿量，起到內(nèi)沖洗作用。

3.2 術(shù)區(qū)觀察 嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)情況，術(shù)區(qū)采取加壓包扎，觀察術(shù)區(qū)敷料有無滲血滲液，保持傷口清潔干燥，如有污染，須及時(shí)更換敷料，以免感染，導(dǎo)致愈合不良，引起尿瘺。術(shù)后2 周，可用表皮生長(zhǎng)因子噴劑噴于傷口，以促進(jìn)傷口愈合，減少尿瘺發(fā)生。如傷口感染，需每日2 次加強(qiáng)換藥［16］。

3.3 局部血液循環(huán)不暢護(hù)理 （1）采用優(yōu)力抒彈力繃帶固定傷口，需要拉長(zhǎng)原長(zhǎng)度的20%，包扎厚度為1 cm，術(shù)后需嚴(yán)密觀察敷料情況，如包扎過緊造成血運(yùn)障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)解除壓迫，并酌情給予促進(jìn)血液循環(huán)的藥物，如邁之靈、草木犀流浸液片。采用創(chuàng)面負(fù)壓吸引形成持續(xù)壓力，使敷料妥善固定，避免因敷料移位或不平整造成血運(yùn)障礙，有效避免血腫和積液的形成［17］。（2）保持合適體位，術(shù)后平臥2 周，再造陰莖抬高30°，采用支架支持術(shù)區(qū)，避免壓迫再造陰莖。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣發(fā)生血運(yùn)障礙，患者需禁止下床活動(dòng)，取平臥位，及時(shí)查找原因并處置［18］。

3.4 尿道清潔護(hù)理 PR 術(shù)后陰莖體部尿瘺的發(fā)生與尿道內(nèi)殘留的線頭、上皮及毛發(fā)密切相關(guān)，可以通過改良尿道皮瓣縫合方式減少尿道內(nèi)殘留的線頭、毛發(fā)及上皮。同時(shí)，從患者入院起，即每日3 次以手指來回旋轉(zhuǎn)碘伏棉簽伸入重建尿道內(nèi)7 cm，及時(shí)清除尿道內(nèi)的分泌物及脫落的上皮細(xì)胞［19］。

3.5 瘢痕處理 適當(dāng)使用抗瘢痕藥物涂抹切口處，減少瘢痕增生可能。瘢痕增生嚴(yán)重者可適當(dāng)注射曲安奈德，抑制瘢痕增生，軟化瘢痕［20］。

3.6 線頭和毛發(fā)護(hù)理 拆線后，嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)縫合情況，查看有無未拆線頭遺漏。縫合區(qū)有無紅腫和滲血滲液，如有，看是否由線頭遺漏引起，及時(shí)查找原因并對(duì)癥處置。（1）在患者行雙側(cè)陰股溝皮瓣成形術(shù)前，及時(shí)行尿道口取毛術(shù)，及時(shí)去除尿道口毛囊，防止毛發(fā)生長(zhǎng)，預(yù)防重建尿道因毛發(fā)生長(zhǎng)導(dǎo)致尿瘺發(fā)生。（2）女易男患者往往較長(zhǎng)時(shí)間使用雄激素來維持體內(nèi)激素水平，而雄激素使用之后會(huì)出現(xiàn)毛發(fā)增多等癥狀。尿道吻合口的尿瘺一般是由于吻合口處翻轉(zhuǎn)瓣的毛囊炎引起的，盡管手術(shù)中已清除肉眼可見的毛發(fā)，但部分毛囊尚在，而且繼續(xù)使用激素會(huì)使毛發(fā)繼續(xù)生長(zhǎng)，會(huì)刺破尿道吻合口處較薄的皮膚導(dǎo)致漏尿。因此，PR 術(shù)后，患者出院時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者定期用蚊式鉗伸入尿道至陰莖根部尿道吻合處［21］，夾取、清除尿道內(nèi)毛發(fā)。

4 出院指導(dǎo)

患者保持會(huì)陰部清潔，多飲水、勤解小便避免憋尿。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。注重高蛋白食物的攝入，以促進(jìn)傷口的愈合。患者尿道吻合口處出現(xiàn)漏尿時(shí)，囑咐患者在小便時(shí)不要直接按壓漏尿口來堵尿，而是用手指將漏口兩邊皮膚對(duì)捏，讓尿液無法從吻合口滲出，一般情況下較小的漏口會(huì)慢慢自行閉合，如無法愈合及時(shí)就診。

5 結(jié)語

綜上所述，PR 術(shù)后尿瘺的發(fā)生與血液局部循環(huán)不暢、重建尿道寬度不當(dāng)、二期手術(shù)時(shí)間選擇、尿道口縫接處組織覆蓋情況、重建尿道的尺寸、并發(fā)尿道狹窄后的治療情況、手術(shù)殘留線頭、毛發(fā)或者局部瘢痕以及全身情況等多因素相關(guān)。女易男陰莖再造術(shù)后存在尿瘺復(fù)發(fā)率高、產(chǎn)生原因較為復(fù)雜及治療難度大等情況，目前臨床上主要采取預(yù)防為主，及加強(qiáng)護(hù)理觀察。隨著多學(xué)科共同發(fā)展，將會(huì)有更加個(gè)性化和創(chuàng)新性治療手段，為患者提供更佳的臨床療效。尤其是組織工程尿道有望取得重大進(jìn)展，將解決女易男陰莖再造術(shù)后困局。