剪切波彈性成像技術對乳腺鈣化腫塊的診斷價值

張文欣，張含祺，李 浴，郭藝旋，鄭 慧

（安徽醫科大學第一附屬醫院超聲科，安徽 合肥 230022）

乳腺癌（breast cancer）的發病率在女性惡性腫瘤中位居首位，早期診斷和治療有利于提高患者的預后[1]。超聲檢查和乳腺X 線檢查是鑒別乳腺癌的常用方法。鈣化在乳腺腫塊中十分常見，是由多種原因引起的礦物質沉積，通常良性和惡性乳腺腫塊中都存在鈣化[2]。乳腺X 線檢查雖然對鈣化敏感，但由于亞洲女性的乳腺組織以致密型為主，降低了在這種致密型乳腺中診斷疾病的能力[3，4]。超聲可以有效分辨鈣化，鈣化是惡性病變的重要影像學特征之一[5]。依據鈣化的形態及分布將其分為良性鈣化與可疑鈣化，但有時難以準確區分。SWE 技術在鑒別乳腺腫塊中良好的診斷價值已有多個研究證實[6，7]。鈣化會影響組織的彈性值，使其硬度增高[8]，SWE 能有效地鑒別乳腺腫塊的良惡性，但SWE 對伴鈣化的乳腺腫塊診斷價值的研究較少。本研究旨在分析在所有伴鈣化的乳腺腫塊中，SWE 是否仍具有良好的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月-2022 年2 月在安徽醫科大學第一附屬醫院收治的201 例女性患者，共205 個乳腺腫塊。排除有乳腺癌病史、乳腺手術史、乳腺瘢痕組織、懷孕或哺乳期的患者，共納入193 例患者共193 個腫塊。患者年齡22～81 歲，結節最大徑3～32 mm。所有入組患者術前均已完善常規超聲和SWE 檢查，病變均進行粗針穿刺活檢或手術檢查以獲得病理結果。

1.2 方法 采用Supersonic Aixplorer 超聲診斷儀，L4-15 線陣探頭，配備SWE 成像軟件。使用二維超聲檢查全面掃查乳腺后，將探頭輕輕放置在伴有可疑鈣化的腫塊上并啟動SWE 系統，當圖像保持穩定時，獲得該腫塊的SWE 圖像，計算最大彈性值（Emax）和平均彈性值（Emax），測量3 次，選取圖像質量最高的一張。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行分析，經正態檢驗后，計量資料均滿足非正態分布。計量資料采用[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P＜0.01 表示差異有統計學意義。繪制ROC 曲線計算AUC 值，使用Youden 指數找出最佳截斷值，計算參數的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 病理結果 193 個乳腺腫塊中，良性110 個（56.99%），惡性83 個（75.45%）。良性腫塊包括纖維腺瘤40 個（36.36%），腺病伴纖維腺瘤形成36 個（32.73%），腺病17 個（15.45%），導管內乳頭狀瘤11個（10.00%），炎性4 個（3.64%），葉狀腫瘤2 個（1.82%）。惡性腫塊包括：浸潤性導管癌68 個（81.93%），導管原位癌10 個（12.05%），浸潤性小葉癌3 個（3.61%），乳頭狀癌1 個（1.20%），梭形細胞惡性腫瘤1 個（1.20%）。

2.2 Emax參數對伴鈣化乳腺腫塊的診斷價值 對所有伴鈣化的乳腺腫塊中，惡性腫塊Emax值為209.20（108.90～291.80）kPa，高于良性腫塊的45.65（30.40～89.30）kPa，差異有統計學意義（Z=-9.906，P＜0.01），見圖1。

圖1 Emax 在良惡性患者間的差異

2.3 Emean參數對伴鈣化乳腺腫塊的診斷價值 對于Emean參數，惡性伴鈣化腫塊的值為71.00（51.10～88.20）kPa，也高于良性伴鈣化腫塊的21.10（14.65～35.08）kPa，差異有統計學意義（Z=-9.796，P＜0.01），見圖2。

圖2 Emean 在良惡性組間的差異

2.4 兩個彈性指標間診斷效能的比較 根據Youden指數找出Emax和Emean最佳Cut-off 值分別為101.10、50.60 kPa。Emax和Emean 指標的AUC 值分別為0.92和0.91，兩者都具有良好且相似的診斷效能。對于鈣化腫塊，Emax和Emean兩個定量指標在保證良好靈敏度的同時，都表現出較高的特異度，分別為90.91%、93.64%。同時，相比陰性預測值，兩個定量指標均具有較高的陽性預測值，分別為87.01%、90.00%，見表1、圖3。

圖3 兩彈性參數的ROC 曲線

表1 兩SWE 參數在伴鈣化乳腺腫塊中的診斷效能

3 討論

剪切波彈性成像是通過測量剪切波的傳播速度來計算組織的彈性值，彈性用楊氏模量E 表示，其計算公式為E=3ρc2（ρ:組織密度，c:剪切波速）[9]。癌組織常發生血管生成、炎癥反應、高水平的膠原成分和壞死等，這些都與組織的高硬度有關，因此乳腺癌組織比正常乳腺組織堅硬，這使得SWE 技術可以通過測量組織硬度評估乳腺病變的性質[10，11]。SWE 有多種指標，其中以Emax和Emean這兩個參數最為廣泛使用[12-15]。目前最常使用的Emax值為80 kPa，其特異度為69.38%，Emean值為50 kPa，特異度為83.00%[15，16]。本研究中惡性腫塊的Emax與Emean高于良性腫塊，在伴有鈣化的腫塊中，惡性腫塊彈性值同樣高于良性腫塊，鈣化雖然對彈性值有影響，由于良惡性腫塊的鈣化成分不同，使得兩者的彈性值具有顯著差異。Emax與Emean的AUC 值分別為0.92、0.91，應用SWE檢查全部伴鈣化的乳腺腫塊，可以有效鑒別其良惡性[15-17]。Emax的靈敏度、特異度分別為80.72%、90.91%，Emean的靈敏度、特異度分別為75.90%、93.64%。SWE 診斷的特異度有明顯提高，而靈敏度改善不明顯。本研究使用Emax為101.1 kPa 為臨界值時，有16 個惡性腫塊（浸潤性導管癌11 個，導管原位癌5 個）被誤診為良性，在這11 個浸潤性導管癌中，最大徑均不超過20 mm，這與文獻報道中小病灶的彈性硬度易被低估，以及導管原位癌相較于浸潤性乳腺癌的假陰性率高一致[18，19]。此外，有10 個良性腫塊被判為惡性，其中纖維腺瘤6 個，纖維腺瘤伴鈣化的情況十分常見，但其鈣化為簇狀或粗大時，也可能影響SWE 的診斷效能，繼而產生假陽性結果。

惡性伴鈣化腫塊的Emax為209.20（108.90～291.80）kPa,，高于既往報道的中的179（136～180）kPa，而最佳Cutoff 值為101.1 kPa，也高于Berg WA 等[15]推薦的80 kPa，這表明鈣化會導致更高的彈性值，繼而使Emax截斷值偏高。Emean最佳Cutoff 值為50.6 kPa，這與Evans A 等[16]報道的基本相同，但良性伴鈣化腫塊的中值為21.10（14.65～35.08）kPa，低于Choi SH 等[20]的報道，兩組研究中良性腫塊鈣化的分布與形態不同以及使用的ROI 大小不同，對于彈性值影響程度不一，可能導致兩組研究的平均彈性值差異較大。此外，腫塊的最大彈性值是對感興趣區域中最硬的部分進行測量，而部分鈣化在SWE 圖像中常表現為較硬的紅色，因此考慮鈣化對于最大彈性值的影響較平均彈性值大。

綜上所述，在超聲檢查中，鈣化是BI-RADS 分類系統中重要的考慮因素之一，對于可疑鈣化的結節常需要穿刺活檢等處理，SWE 技術的應用，提高了對惡性伴鈣化腫塊診斷的特異度，避免了不必要的活檢。