腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者胃腸道功能的影響

陳曉東，喬陽波，周 偉

（天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，天津 301900）

膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）伴膽囊結(jié)石是臨床肝膽外科常見疾病，臨床通常采用手術(shù)取出結(jié)石以解除梗阻狀態(tài)[1]。雖然傳統(tǒng)開腹取石術(shù)可以獲得顯著效果，但切口大，因此對患者創(chuàng)傷大，使得術(shù)后恢復緩慢，且其并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應用受到一定限制[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢逐漸應用于臨床[3]。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)于腹腔鏡下進行操作，可避免開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，且對胃腸道的干擾較小，術(shù)后腸蠕動恢復快[4]。但相關研究顯示[5]，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后放置T 管，容易誘發(fā)膽漏等并發(fā)癥。因此，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的有效性、安全性尚存在爭議，還需要臨床進一步探究證實。本研究結(jié)合2020 年1 月-2021 年1 月我院診治的54 例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者臨床資料，觀察腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者胃腸道功能、結(jié)石清除率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年1 月天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的54 例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各27 例。對照組男15 例，女12 例；年齡35～73 歲，平均年齡（51.02±3.04）歲。觀察組男16例，女11 例；年齡34～71 歲，平均年齡（50.34±2.98）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合膽總管結(jié)石診斷標準[6]，且均伴膽囊結(jié)石；②均經(jīng)超聲檢查確診[7]；③均符合手術(shù)指征[8]；④均無手術(shù)禁忌證[9]。排除標準：①術(shù)前合并急性胰腺炎；②合并惡性腫瘤者；③合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴重疾病者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除與膽總管取石手術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)禁食，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，于右上腹肋緣下做斜切口，逐層切開后，探查充分顯露組織，處理膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊。然后調(diào)整順序，逆行或順行切除膽囊后，并切開膽總管進行探查，取出結(jié)石，確認無殘留后留置T 管，術(shù)后3～4 周T 管造影無異常即可拔除。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡膽膽總管切開取石術(shù)治療：術(shù)前準備、麻醉方法均同對照組一致，麻醉后采用常規(guī)4 孔法，建立氣腹，置入腹腔鏡，通過腹腔鏡識別并游離膽囊管，分離膽囊三角，夾住膽囊管，逆行剝離膽囊，然后夾閉膽囊管后不離斷，牽引膽囊頸，充分暴露膽總管，縱向切開膽總管（1～2 cm），然后置入膽道鏡探查，通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，并用生理鹽水沖洗膽道，確認無殘留結(jié)石后，置入T 管，縫合膽總管。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間）、結(jié)石清除率、不同時間段（術(shù)后4、12、24 h）疼痛情況、并發(fā)癥（感染、膽漏、膽道出血、腸粘連）發(fā)生率、復發(fā)率（1 年后電話隨訪）。

1.4.1 結(jié)石清除率 復查超聲，顯示結(jié)石已完全排出，臨床癥狀完全消失[10，11]。

1.4.2 疼痛情況 采用數(shù)字模擬分級VAS 評分量表[12]，評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛，評分越高表示患者疼痛越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間、下床活動時間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標比較（）

表1 兩組臨床手術(shù)指標比較（）

2.2 兩組胃功能恢復指標比較 觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃功能恢復指標比較（）

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為92.59%（25/27），與對照組的96.30%（26/27）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.703，P=0.328）。

2.4 兩組疼痛情況比較 觀察組與對照組術(shù)后4 h VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12、24 h VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（，分）

表3 兩組疼痛評分比較（，分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.6 兩組復發(fā)率比較 隨訪1 年，觀察組復發(fā)率為3.70%（1/27），與對照組的7.41%（2/27）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.639，P=0.310）。

3 討論

膽囊結(jié)石與多種因素相關，隨著膽囊結(jié)石的發(fā)展，小結(jié)石會經(jīng)膽囊管下降至膽總管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石[13]。尤其是隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石發(fā)病率不斷上升[14]。臨床一旦確診，需要及時給予手術(shù)治療，避免膽囊壁和膽管壁反復被結(jié)石刺激引發(fā)急性膽囊炎或膽管炎，危及患者的生命安全[15]。本研究選擇的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是對傳統(tǒng)手術(shù)的延續(xù)，但術(shù)后需要攜帶T 型引流管，影響患者的生活質(zhì)量，甚至會增加出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風險[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、下床活動時間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者創(chuàng)傷，縮短術(shù)后下床活動時間，進一步促進患者術(shù)后恢復。分析認為，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，可減輕創(chuàng)傷應激反應，從而為術(shù)后的康復提供有利條件，進而促進患者早期下床活動[18]。同時研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均短于對照組（P＜0.05），提示膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者應用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可縮短術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間，促進術(shù)后患者胃腸功能恢復。分析認為，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，可減輕手術(shù)牽拉，從而減少手術(shù)操作對胃腸刺激，進而避免或減輕胃腸功能紊亂情況，有利于患者早期胃腸功能的恢復[19]。觀察組結(jié)石清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可獲得與開腹手術(shù)基本相似的結(jié)石清除率，具有顯著臨床應用有效性，該結(jié)論與李智豪[20]的報道相似。觀察組與對照組術(shù)后4 h VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12、24 h VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可降低患者術(shù)后疼痛評分，減輕患者痛苦，考慮原因為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)創(chuàng)傷小，應激反應小，從而術(shù)后疼痛小。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示應用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，具有良好的手術(shù)應用安全性。因該術(shù)式強調(diào)微創(chuàng)，可最大化減少對膽道、膽總管的損傷，利于術(shù)后功能恢復、切口愈合，從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，隨訪1 年，觀察組復發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)開腹術(shù)復發(fā)率基本一致，遠期效果相似。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石雖然與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療效果基本相同，但腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者胃腸道功能恢復快速，可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床活動時間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者的康復具有積極的影響。