術前CT 掃描對T1 期亞實性肺結節浸潤程度的預測價值分析

計坤鵬，葉 偉，朱小東，閔旭紅

（安徽省胸科醫院醫學影像中心1，病理科2，胸外科3，安徽 合肥 230031）

肺癌（lung cancer）是全球范圍內病死率第1 及發病率第2 的呼吸系統惡性腫瘤，嚴重危及人們的生活質量和生命安全。我國是肺癌高發地區之一，既往多數患者因癥就診時已處于終末期，錯失最佳治療時間而減少生存時間[1-3]。近年來CT 逐步成為肺部體檢的主要方式，早期肺癌檢出率較前明顯提高，改善了肺癌患者的遠期生存時間[4，5]。肺腺癌是早期肺癌的主要病理類型，主要治療手段是外科手術切除，其方式和切除范圍與癌組織浸潤深度密切相關。對于影像學表現為早期肺癌的患者行精準術前規劃，減少術中創傷和手術時間，是術后生活質量得到改善的重要因素之一[6，7]。本研究回顧性分析我院術后病理為早期肺腺癌的影像學特征，旨在為提高早期肺腺癌影像學診斷水平提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年1月于安徽省胸科醫院胸外科接受手術切除、術后病理診斷為T1期肺腺癌的患者299 例臨床資料。納入標準：①有我院術前1 個月內的肺部CT 資料；②單發性病灶；③術后病理診斷為肺腺癌或者癌前病變。排除標準：①臨床資料缺失；②術前未接受薄層CT 掃描；③術后病理分期為進展期或者晚期。微浸潤組137 例，浸潤組162 例，兩組性別、吸煙史和既往呼吸系統病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1，本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描方法 多層螺旋CT 掃描設備為SIEMENS SOMATOM Dofinition AS，患者取仰臥位，充分暴露胸廓，雙手置于頸背部，頭部先進入掃描倉，掃描范圍上至肺尖部，下至肋膈角，掃描時囑患者深吸氣且屏住呼吸。掃描參數為電壓120 kV，電流60～90 mA，螺距1.2，層厚1 mm，窗寬/窗位：肺窗（1500/-500）HU，縱膈窗（300/60）HU。利用推想軟件分析肺結節病灶的參數，包括病灶最大CT 值、最小CT 值、平均CT 值、病灶最大徑和實性成分占比（CTR）。CTR=實性成分體積/結節體積。

1.2.2 影像學特征評價 由2 位工作10 年以上的副主任醫師在未知術后病理的情況下采集，如果出現診斷意見不一致，則由其他3 位副主任醫師綜合審閱評判。肺磨玻璃結節即直徑＜3 cm 并且未完全覆蓋肺血管和支氣管走形的局部密度增高區，包括純磨玻璃結節和含有實性成分的混雜磨玻璃結節[8]。影像學特征有空泡征、毛刺征、血管穿行征、胸膜凹陷征和支氣管穿行征等。

1.2.3 肺結節病理診斷 標本離體后迅速置入4%中性福爾馬林液中固定，石蠟常規包埋，4 μm 連續切片，HE 染色，診斷由2 位病理科高年資醫師閱片，若出現爭議時則由科主任進行仲裁判定。

1.2.4 肺腺癌病理診斷標準 依據2021年肺腺癌分類標準：①原位癌：病灶小于3 cm，病灶未突破基底膜，沒有氣腔播散、無脈管及胸膜侵犯；②微浸潤肺腺癌：病灶直徑在3 cm 以內，病灶侵犯細胞基底膜未突破0.5 cm；③浸潤性腺癌：病灶突破基底膜大于0.5 cm，或者有脈管侵犯和氣腔播散等現象[9]。

1.3 統計學方法 運用SPSS 22.0 軟件處理數據，符合正態分布的定量數據采用（）表示，比較用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。ROC 計算病灶最大CT 值、最小CT 值和平均CT 值的AUC，同時求出約登指數。單因素分析和多因素分析回歸模型統計分析浸潤性腺癌診斷的獨立危險因素。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組影像學特征及CT 值比較 浸潤組毛刺征、空泡征及分葉征出現頻數多于微浸潤組（P＜0.05）；兩組最大CT 值、最小CT 值、中位CT 值、平均CT值、病灶影像學直徑以及CTR 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CT 影像學特征和定量參數表[，n（%）]

表2 兩組CT 影像學特征和定量參數表[，n（%）]

2.2 ROC 分析影像學定量資料結果 CTR 對于結節的浸潤程度預測效能最高，AUC=0.890，敏感度和特異度分別為75.90%和90.10%。病灶影像學直徑AUC=0.870，敏感度和特異度分別為85.20%和79.40%。病灶平均CT 值AUC=0.849，敏感度和特異度分別為74.20%和92.00%。最大CT 值AUC=0.807，敏感度和特異度分別為90.10%和64.20%，見圖1。將單因素有統計學意義參數納入二元Logistic 回歸分析，結果顯示病灶影像學大小和平均CT 值是早期肺癌浸潤程度的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

圖1 CT 參數預測T1 期肺結節浸潤程度的ROC 曲線

表3 影像學征象預測浸潤性腺癌的二元Logistic 回歸結果

3 討論

隨著胸部CT 運用范圍的普及和對肺腺癌腫瘤學特性研究的加深，目前早期肺腺癌手術方式和切除范圍觀念更加注重減少肺功能的損傷[10，11]。2021 年國際組織將肺原位癌剔除肺癌范疇，微浸潤腺癌解剖性肺段切除和楔形切除已逐漸替代肺葉切除，術前對于病灶侵犯程度進行準確影像學評估判斷，能夠減少手術時間和降低患者的經濟負擔[12]。肺癌典型的影像學特征為毛刺征、胸膜凹陷和分葉等形態學改變，形成的病理學基礎為腫瘤細胞突破基底膜，在細胞間質中誘發炎性因子聚集，組織纖維化后形成的放射狀改變。上述影像學征象出現與病灶浸潤深度關系緊密，此類影像學征象為病灶定性的有效參考因素之一[13]。本研究中發現，微浸潤腺癌的影像學特征分析中，毛刺征發生率為7.30%，雖然與浸潤性腺癌之間有統計學差異，但是不能作為浸潤性腺癌的單獨判斷標準，研究中進一步進行多因素分析結果發現，毛刺征和分葉征不是浸潤性腺癌的獨立危險因素，與文獻報道結果一致[14]。

肺病灶的毛刺征以及分葉征像與閱片醫師主觀診斷意見關聯緊密，不同的診斷醫師對于表現不明顯的肺結節病灶較難給出完全相同的診斷結果；同時研究表明[15]，相同的醫師在不同的時間對于同一病灶的形態學描述亦會出現差異。病灶的實性成分比例在依據各類參數測量出來的客觀指標之一，早期肺癌在發展過程中，隨著癌細胞的浸潤程度改變，肺泡腔內氣體成分的減少、肺泡腔出現塌陷現象和細胞周圍纖維增生，會使病灶內出現不均勻的實性成分。吳漢然等[16]對129 例T1期肺結節研究顯示，實性成分與磨玻璃成分比值在預測肺癌浸潤程度的AUC 數值為0.82；Zhang N 等[17]研究指出，實性成分和磨玻璃比值在預測早期肺癌浸潤程度的AUC 數值為0.795，均能反映實性成分占比在肺癌浸潤程度中有著較好的預測價值。本研究中發現，實性成分與磨玻璃成分比例在預測早期肺癌浸潤程度的曲線下面積達到0.890，高于上述研究，并且為所有參數中預測面積最大的一項指標，區別肺癌浸潤程度的約登指數為8.36%,敏感度和特異度分別為75.90%和90.10%，結果與丁寧等[18]研究相符合。分析原因為本組研究中采用實性成分體積與磨玻璃成分體積比例，既往研究實性成分的直徑比例多為二維空間參數比較，很少有報道采用實性成分體積比較，并且實性結節成分呈立體型不規則分布，因此最大截面直徑測量與立體測量截斷值未能完全一致。

Wang Z 等[19]研究發現，對于直徑小于3 cm 的磨玻璃結節，浸潤性腺癌發生率與病灶影像學大小呈正相關，與病灶的形態和病灶內的密度關聯較小。本研究中發現，結節的大小在預測腫瘤浸潤程度的AUC 面積為0.870，截斷值為1.2 cm，95%CI為（77.4～85.2），研究結果和余燁等[20]結果相符合。將病灶影像學大小納入Logistics 回歸模型研究發現，病灶直徑并非能夠作為磨玻璃結節浸潤程度預測的獨立危險因素。病灶CT 值是根據病灶密度變化而動態改變的客觀參數之一，位于肺周圍的磨玻璃影像。隨著病灶內腫瘤細胞不等的浸潤程度加重磨玻璃病灶的密度亦會隨之改變，CT 值亦會隨著病灶的密度增加而升高。因此臨床診療過程中CT 密度值是參考的因素之一。Wang H 等[21]對于154 例T1期亞實性磨玻璃影像學分析發現，病灶的最大CT 值在預測腫瘤細胞浸潤程度中AUC 數值為0.785,本研究與既往研究一致，但是病灶內最大CT 值測量中不能有效排除局部鈣化和組織纖維化等干擾因素。因此未能作為預測浸潤程度的獨立危險因素。研究中對M-CT 值進行研究發現，AUC 數值為0.849，截斷值為-448.5 HU，敏感度和特異度分別為74.20%和92.00%（95%CI：80.5～89.1）,得到M-CT 值在浸潤程度中的特異性指標有著較為顯著的優勢，Logistics回歸得到M-CT 值是反映浸潤程度的獨立危險因素，但是敏感度較低于其他研究，分析原因為本組研究中均為軟件測量的平均密度值，替代既往研究中報道的人工ROI 區域，可能是本研究中敏感度較低的原因之一，因此需要進一步前瞻性隨機性研究來進一步研究分析。

綜上所述，影像學表現的毛刺征、分葉征、空泡征和病灶CT 最大值是浸潤程度預測的危險因素，病灶的M-CT 值和病灶直徑是浸潤程度預測的獨立危險因素，可以作為T1期肺結節術前規劃的重要參考指標之一。