癌中之王膽囊癌

杜衛東　顧文揚

近日，一位3 年沒有來復診的大爺引起了醫生們的關注。原來，這位患者的癌癥經精心規范治療，術后17 年仍然健在，前來復查，情況非常好。那么為什么這位老人家會被如此關注呢？

這位老人家所患癌癥是被稱作“癌中之王”的膽囊癌，是發生在膽囊的惡性腫瘤，盡管發病率低，但是惡性程度很高。在膽道疾病中，膽囊癌僅占0.4%～3.8%，但在肝外膽道癌中卻占25%。其發病過程隱匿，且侵襲力強，患者5 年生存率不到5%。

膽囊癌的發病有明顯的地區差別，在南美洲國家如智利、厄瓜多爾以及韓國等地發病率是最高的，而在美國的發病率僅為十萬分之一。通常女性的發病率是男性的2～6 倍，多見于50～70 歲之間（占病人總數的90%以上），白人較黑人更常見。

膽囊癌為什么被稱為癌中之王

膽囊癌之所以被稱為癌中之王，是因為膽囊癌有自己相對獨特的特點，即膽囊部位跟肝臟關系非常密切，所謂“肝膽相照”，膽囊一旦惡變，早期它會順著膽囊跟肝臟之間的聯系，發生肝臟的侵犯、血行的轉移和淋巴的轉移。

同時，膽囊癌通常很難發現，往往等發現時已經進入中晚期，手術切除率只有30%左右，5 年生存率不到5%，所以它也被稱作“癌中之王”。

膽囊癌的常見相關危險因素

●膽囊結石與膽囊癌關系密切，是最常見的危險因素。Logistic（邏輯）回歸模型分析得出膽囊結石患者的膽囊癌發生率比無結石者高13.7 倍。國內研究顯示20%～86.6%的膽囊癌患者合并有膽囊結石，國外報道則高達54.3%～100%。但膽石癥患者中膽囊癌的總發病率僅為0.5%～3%。

●膽囊良性腫瘤如膽囊腺瘤等，與膽囊癌的關系最為密切，是較為公認的膽囊癌癌前病變。

●膽囊造痿、膽囊空腸吻合、先天性膽管擴張、胰膽管合流異常均與膽囊癌發生有密切關系。研究表明，胰膽管合流異常者，膽囊癌的發生率約25%，正常匯合者，膽囊癌發生率為1.9%。

膽囊癌的早期癥狀有哪些

膽囊癌起病隱匿，無明顯臨床癥狀。部分患者早期癥狀類似于慢性膽囊炎或胃炎癥狀，主要是右上腹/ 上腹局部的脹感，尤其在進食以后出現的上腹部/ 右上腹部飽脹不適感或隱痛不適。如出現這些表現，千萬不可大意，需前往正規醫院進一步檢查檢驗。

哪些檢查能發現膽囊癌

B超檢查較為普及，價格便宜，絕大部分患者都能在B 超檢查中早期發現膽囊疾病，如膽囊結石、膽囊息肉、膽囊良惡性腫瘤的征象。

超聲造影是B 超檢查中一種特殊的檢查，能早期發現及辨別膽囊良惡性腫瘤。

上腹部增強磁共振成像（MRI）及增強電子計算機斷層掃描（CT）能夠明確膽囊癌的分期、有無肝臟侵犯及淋巴結轉移情況，是最常用的影像學檢查。

腫瘤學指標如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等指標異常，需排查膽囊惡性腫瘤的存在。這里提醒一下患者，一旦在B超檢查中發現膽囊有占位性病變，需立即進一步行上腹部增強磁共振或增強CT 檢查以及抽血化驗相關的腫瘤標志物，盡可能早期診斷、早期治療。

膽囊癌如何治療

膽囊癌首選的治療方法是手術治療，如果是早期的膽囊癌，能夠進行根治性手術切除，生存期還是比較樂觀的。有些膽囊良性疾病患者（如膽囊結石、膽囊腺瘤）在做腹腔鏡微創切膽囊的時候，術中意外發現膽囊癌，這個時候要及時開腹探查，做一個規范的膽囊癌根治術，也能夠獲得比較長的生存時間。

但是膽囊癌如果是中晚期，多會出現腫瘤對肝臟周圍的侵犯和淋巴的轉移，這時手術切除的范圍和創傷比較大，預后就要比早期膽囊癌差很多。

對于晚期無法手術切除的膽囊癌患者，首先是要解決黃疸（侵犯肝內外膽管）和梗阻（侵犯壓迫胃十二指腸）的問題，改善患者的生活質量。如行B 超引導下膽管穿刺引流（PTCD）減輕黃疸或是做胃空腸吻合，解除膽道和消化道梗阻的癥狀，都是膽囊癌后期的姑息治療。

膽囊癌的惡性程度非常高，臨床上所說的晚期往往是指患者已經有明顯遠處轉移或者是比較廣泛區域淋巴結轉移等情況。一旦出現這種情況，外科手段就沒有辦法徹底切除腫瘤，剩下最主要就是采取如化療、靶向治療、免疫治療、放療、中醫藥治療等方式控制腫瘤，但是還有一部分患者在晚期時候身體狀態已經相當差，甚至連進食和下床活動都沒有辦法進行，這個時候更多是給患者一些關懷，盡量減輕痛苦，以適當提高患者生活質量。

膽囊癌晚期有哪些治療方法

膽囊癌晚期治療效果很難判斷，雖然膽囊癌已經不是早期，如Ⅳ期或者Ⅴ期，只要患者沒有腹腔、肺部、骨等遠處轉移，經仔細評估如果能夠達到R0 切除（是指完整切除腫瘤，且鏡下切緣為陰性，即無腫瘤殘留），患者就仍有手術的意義。患者需進行肝切除手術、淋巴結清掃、肝外膽管切除及膽腸吻合手術，該手術切除范圍廣、創傷大。術后再接受適當的化療、靶向免疫治療，也能獲得較長時間的生存。

對于很多沒有手術機會的膽囊癌晚期患者，醫生會給予肝內膽道/ 肝外膽管支架治療解除黃疸及梗阻，并結合放療及化學治療、靶向免疫治療以及中醫藥治療，也能一定程度上改善生活質量，延長生命。

膽囊癌手術后可生存多長時間

具體的生存時間與患者手術以后的病理結果、接受后續治療方式及強度、患者的體質狀況都有明確的關系，如果切下來的膽囊癌是局限在黏膜以內，這種情況患者很有可能通過手術獲得徹底的治愈，長期存活。

但是如果病理發現腫瘤已經侵出了膽囊漿膜或是發現淋巴結轉移、脈管癌栓、肝臟侵犯等不利因素時，即使是術后做了化療、放療以及比較新的靶向治療、免疫治療，還是有一部分患者可能會在術后一年內復發。而且這部分患者的生存時間就會相當有限，大多數的生存時間為1～2 年，也有極少數的晚期患者可以通過化療、放療獲得較長的存活時間。

編輯/孫蓓紅