結直腸癌患者術后吻合口瘺預防及管理的措施匯總

彭麗華 李微 張玲 李顯蓉

吻合口瘺（AL）是結直腸癌術后最嚴重的并發癥之一，指吻合口位置腸壁缺損導致腸腔內外間室相連通，靠近吻合部位出現的盆腔膿腫，即使與腸腔沒有任何明顯聯系，也應考慮存在瘺口[1]。據報道[2-3]，結直腸癌術后吻合口瘺的發生率從1%~19%不等，取決于解剖部位、術前及術后因素，其中在低位、超低位直腸癌吻合術后的發生率更高。研究顯示[4]，吻合口瘺與患者再次手術率和較高死亡率相關。一旦發生AL，不僅會延長患者住院時間，增加額外的經濟負擔，同時也會耽誤后續治療，對患者術后病程、生活質量和生存均有毀滅性影響[5-6]。因此，科學有效的預防與管理吻合口瘺，改善患者生存質量是至關重要的。目前，關于結直腸癌術后吻合口瘺預防與管理的臨床實踐仍在探索之中，盡管大不列顛及愛爾蘭肛腸協會（ACPGBI）于2016年發表了結直腸吻合口瘺預防、診斷及處理的指南[7]，但在國內還暫未建立適用于我國本土的吻合口瘺預防與管理的循證指南，現有的專家共識[8]也僅針對直腸癌患者，國內尚無高質量的相關證據指引來引導醫護人員預防或管理吻合口瘺。鑒于此，本研究通過系統檢索、歸納總結結直腸癌術后患者吻合口瘺預防及管理的相關證據，旨在為臨床實踐提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

基于“如何預防并減少結直腸癌術后吻合口瘺的發生”“如何正確、高效的管理吻合口瘺”等臨床問題，采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具[9]，形成PIPOST循證問題。證據應用目標人群（population,P）為結直腸癌患者；干預措施（intervention,I）為吻合口瘺的預防、評估、治療、管理等；應用證據的專業人員（population,P）為臨床醫護人員；結局指標（outcome,O）為吻合口瘺的發生率、醫務人員及患者對吻合口瘺發生的知曉程度、患者對吻合口瘺預防管理的依從性等；證據應用場所（setting,S）為胃腸外科病房和門診；證據類型（type of evidence,T）為臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統評價和專家共識。

1.2 文獻檢索

按照“6S”金字塔證據模型[10]，采用自上而下的原則，檢索有關結直腸癌吻合口瘺預防及管理的相關證據。計算機檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛生保健中心、Cochrane Library、Campbell協作網、美國指南網（NGC）、英國國家醫療保健優化研究所指南網（NICE）、國際指南協作網（GIN）、加拿大安大略注冊護士學會指南網（RNAO）、蘇格蘭院際指南網（SIGN）、新西蘭指南協作網（NIGG）、中國醫脈通指南網等循證資源數據庫；并補充檢索了Pubmed、Embase、CINAHL護理、Sinomed、中國知網、萬方、維普網等綜合數據庫以及大不列顛及愛爾蘭肛腸協會網站。納入證據類型包括臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統評價和專家共識。檢索相關指南網及網站時，英文檢索詞包括“colorectal cancer”“colorectal neoplasms”“anastomotic leak”“anastomotic leakage”,中文檢索詞包括“結直腸癌”“大腸癌”“吻合口瘺”“吻合口漏”。檢索綜合數據庫時，英文檢索策略為（colorectal neoplasms[MeSH Terms]OR colorectal cancer OR colorectal carcinoma OR colorectal tumor OR CRC）AND （anastomotic leak[MeSH Terms]OR anastomotic leakage OR anastomotic fistula OR stoma fistula） AND（Prevention OR treatment OR nursing OR care OR management），中文檢索策略為（結直腸腫瘤[主題詞 ]OR 結直腸癌 OR 大腸癌） AND （吻合口瘺[主題詞 ]OR 吻合口漏 OR 吻合瘺） AND （預防 OR治療 OR 護理 OR 管理）。檢索時限為建庫至2022年4月。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：研究對象為結直腸癌手術患者；研究內容涉及吻合口瘺的評估、預防、治療、管理的研究；研究類型為臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統評價和專家共識；文獻語種為中文或英文。排除標準：文獻信息不全；無法獲取全文；重復發表或已更新的文獻；文獻質量評價未通過的研究。

1.4 文獻質量評價標準

臨床決策、最佳實踐、證據總結的質量評價追溯到證據所依的原始文獻，根據原始文獻類型選擇合適的評價工具。指南采用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價系統》（AGREEⅡ）進行質量評價[11]，該工具包含6個領域（范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯的獨立性）共23個條目及2個附加的全面評價條目（指南總的質量評分、將推薦使用該指南），每個條目按1~7分進行評分，每個領域得分為該領域所有條目得分的總和，并計算出每個領域總得分的標準化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，推薦依據：6個領域標準化百分比>60%為強推薦（A級），3個及以上領域標準化百分比在30%~60%為推薦（B級），3個及以上標準化百分比<30%為不推薦（C級）。系統評價和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生中心對應的評價標準（2016版）進行評價[12]。

1.5 文獻質量評價過程

由2名具有循證護理學背景的研究者（其中指南評價為4人）獨立對納入文獻進行質量評價和分級，出現評價意見分歧時，由循證小組第3方研究者介入討論，并最終形成一致結論。當不同來源的證據結論存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的文獻優先原則[13]。

1.6 證據匯總與分級

由2名研究者對納入文獻進行逐篇閱讀并提取相關信息。首先提取文獻的基本信息，包括作者、文獻類型、文獻來源、文獻主題及發表年份；其次，提取有關吻合口瘺預防及管理證據的條目內容、證據等級、證據資源類型及出處、參考文獻；最后，根據各主題對證據進行匯總整合。此外，證據提取的同時對證據進行分級，對來源于指南、證據總結、臨床決策、最佳實踐等已標注證據等級的證據，直接提取其證據等級，對來源于專家共識、系統評價等缺乏分級系統的證據，采用2014版JBI證據預分級系統將其劃分為1~5級（1級為最高級別，5級為最低級別）[14]。證據整合與分級的最終結果經兩人交叉核對后形成，對于核對過程中存在的分歧，通過討論或由循證小組的第三方研究者協助判斷解決。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究由2名研究者獨立進行文獻篩選及資料提取，初步檢索共獲得文獻893篇，經去重、閱讀標題摘要后剩余123篇，最終通過閱讀全文納入符合納排標準的文獻共16篇[1,7-8,15-28]，其中臨床決策1篇[15]、指南3篇[16-18]、系統評價10篇[19-28]、專家共識2篇[1,6]。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策的質量評價結果 本研究納入1篇臨床決策[15]，提取的證據追溯到1篇專家共識[28]和1篇系統評價[29]，專家共識的所有條目評價結果均為是，系統評價除條目8“合并研究的方法恰當”評價結果為“不清楚”外，其余均為是，文獻質量較高，予以納入。

2.2.2 指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南[7,16-17]，其質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共納入10篇系統評價[18-27]，其中Kühn等[18]文獻除條目6“是否由2名及以上評價者獨立完成質量評價”評價結果為“不清楚”外，其余條目均為是；Reeves等[20]、Qu等[26]、Singh等[27]3篇文獻除條目9“是否評估了發表偏倚的可能性”評價結果為“不清楚”外，其余條目均為是；另外6篇文獻的所有條目評價結果均為是。總體質量較高，予以納入；

2.2.4 專家共識的質量評價結果 本研究共納入2篇專家共識[1,8]，所有條目的評價結果均為是，整體質量較高，予以納入。

2.3 證據匯總

通過對納入文獻證據進行提取和整合，最終從結直腸癌術后患者吻合口瘺的相關危險因素、診斷與識別、分級、評估與預防、治療與管理五個方面總結了23條最佳證據，具體證據內容、證據等級詳見表3。

表3 結直腸癌患者術后吻合口瘺預防及管理的證據匯總

3 討論

3.1 吻合口瘺預防與管理證據總結的實踐建議

第1~3條證據從術前、術中及術后分別羅列了吻合口瘺的相關危險因素，強調了早期識別并調控吻合口瘺相關風險的重要性。證據匯總指出[1,7-8,23,26]，吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病、藥物使用（糖皮質激素等）、營養不良和低蛋白血癥等是術前可調控的危險因素，男性、年齡>60歲、ASA評分>2、既往放化療史、晚期腫瘤等是術前不可調控的危險因素，建議醫護人員術前應盡早識別患者存在的高危因素，并對可調控的因素及時進行干預，盡可能保證患者手術時的最佳身體狀態。而手術過程中，醫護操作技術、手術時長、失血或輸血過多等情況，也將增加術后發生吻合口瘺的風險，因此，建議醫護人員術前應全面評估患者手術風險，做好術前準備，術中應嚴格執行無菌操作，控制手術時長，盡可能的降低導致吻合口瘺的術中風險。

第4~7條證據描述了吻合口瘺的診斷方法及其癥狀的識別，及時診斷吻合口瘺是治療的必要條件。國外專家共識和指南均指出[1,7]，CT掃描、水溶性造影劑灌腸以及口服、直腸或靜脈用造影劑是常用的影像學診斷方法，其中CT掃描是AL成像診斷的金標準，前兩種影像學診斷效果需取決于調查的時間，使用的技術質量和放射科醫生的技能經驗，直腸靜脈造影的加入可提高CT對疑似滲漏的診斷精確性。吻合口瘺的臨床表現主要有術后出現疼痛、發熱、心律失常、腸梗阻、直腸或黏液出血、腹膜炎等[15]，醫護人員應嚴密觀察患者情況，若已有明顯吻合口瘺的臨床表現時，可不必再通過影像學進行確診，以免因長時間的檢查，導致治療延遲，影響患者預后。由于AL的早期臨床特征常不明顯，研究者們也在探索采用炎性因子或腹膜因子來早期預測吻合口瘺。專家共識[1]和系統評價[27]結果中顯示，術后第3~5天血清C反應蛋白或降鈣素原水平明顯升高可較準確的診斷吻合口瘺；另一項納入12篇前瞻性研究的Meta分析結果表明[20]，后期發展為吻合口瘺的患者在術后第1天腹膜IL-10會明顯升高，這可能是早期預測或診斷AL的有用指標，但未來還需要更多的研究來確定其診斷的敏感性。此外，動脈鈣化評分、結/直腸滲漏評分、改良的DUKL評分等評分系統[7,24]也被開發用于診斷或預測吻合口瘺，但其陽性預測值較低，目前還未在臨床廣泛應用。因此，在臨床實踐中，醫護人員應熟知診斷吻合口瘺的相關臨床表現、影像學及實驗室檢查方法，甚至一系列對預測吻合口瘺有效的評分系統，做到早發現、早預測、早診斷，從而及時進行干預或治療，降低吻合口瘺的嚴重程度。

第8條證據指出了目前國際對吻合口瘺的分級，按照臨床癥狀分為了ABC三級（A級最輕，C級最重），這為評估患者吻合口瘺的嚴重程度提供了參考，需要醫護人員準確判斷。

第9~17條證據圍繞吻合口瘺的評估及預防方面進行了闡述。專家共識[8]中強調AL的評估及預防需貫穿圍手術期的全過程。醫護人員術前應評估可能存在的高危因素，有吻合口瘺高風險患者需積極改善全身狀況，做好術前準備；有嚴重營養不良者建議術前接受至少7~14 d的營養支持，改善營養狀況[1]；推薦術前進行機械性腸道準備聯合口服非腸道吸收抗生素[8]，Ambe等[30]開展的一項前瞻性研究結果表示，在擇期結直腸切除吻合術前使用添加劑口服非腸道吸收抗生素進行機械腸道準備可顯著降低 AL 的風險。此外，術中應及時評估吻合口完整性，直腸癌管理指南[17]中的證據顯示，測漏試驗、內鏡檢查和吲哚菁綠熒光血管造影是術中評估吻合口情況的可用方法，有助于及時發現吻合口不良情況并進行干預，減少吻合口瘺相關并發癥，其中測漏試驗應作為低位前切除術的標準化流程，而后兩種評估方式的評判標準及操作規范還需要更多中心、大樣本的高質量證據的支持；保證術中吻合口良好血供和無張力狀態、根據腸管直徑選擇合適的吻合器型號，也能有效降低術后吻合口瘺的發生[8]；指南中[16]提出，建議術后吻合口瘺高風險患者術中行預防性腸造口，Degiuli等[31]研究也表明，盡管行預防性造口并未降低吻合口瘺的發生率，但降低了吻合口瘺的嚴重程度和再手術率，可在高風險患者中進行應用；Zeng等[25]的系統評價結果還顯示，直腸癌切除術中行低腸系膜結扎（保留左結腸動脈）的患者較高腸系膜結扎（不保留左結腸動脈）患者相比，發生吻合口瘺的風險更低。最后，對于直腸癌手術患者，建議在術后行盆腔引流或經肛門放置引流管/支架，這也被證明是有效預防吻合口瘺的方法[16,21]。

第18~23條證據總結了吻合口瘺的治療與管理措施，共識指出應全面評估患者臨床穩定性，一旦發生AL，推薦在營養支持、液體復蘇和抗感染治療的基礎上，針對不同等級吻合口瘺，采取個體化治療策略[15]。對于無臨床癥狀的A級吻合口瘺，推薦在引流通暢的情況下給予營養支持和抗感染治療即可；病情穩定且吻合口瘺較小的B級瘺，建議多采取非手術的保守治療，并嚴密觀察病情進展或轉歸；而C級瘺和部分難治性B級瘺患者則應盡早采取手術治療。當出現膿毒癥時，應及時采取高吸氧、進行血培養、測量乳酸和全血計數、評估尿量、使用廣譜抗生素和靜脈注射藥物等措施進行初步處理[7]。由于每個患者的具體疾病狀態、個人文化背景和家庭狀況的不一致，在后期治療與管理吻合口瘺時，還需醫護人員基于生命安全的前提下，為其制訂科學、合理化的管理方案。

3.2 吻合口瘺預防與管理證據總結的實踐意義

無論國內外，結直腸癌術后發生吻合口瘺，都是嚴重影響患者生命和疾病預后的重要危險因素[32-33]，需要臨床醫護人員引起高度重視。及時有效的干預與管理能夠減少吻合口瘺的發生，增加患者的生存率。鑒于目前國內還尚未有系統的關于結直腸癌術后吻合口瘺預防與管理的高質量循證依據，因此本研究基于循證，匯總形成了結直腸癌術后吻合口瘺預防與管理的最佳證據總結，旨在為臨床工作者開展臨床實踐提供有效借鑒和依據，以達到降低術后吻合口瘺的發生率和死亡率，減輕臨床工作者、患者及家屬的身心負擔的目的。

4 小結

本研究從相關危險因素、診斷與識別、分級、評估與預防、治療與管理5個方面，總結了結直腸癌術后吻合口瘺預防及管理的最佳證據，可為臨床醫務人員預防或管理術后吻合口瘺提供借鑒和參考。但本研究納入的文獻主要來自國外，因此建議臨床決策人員在將證據應用于臨床實踐的過程中，充分考慮證據應用的可行性和適用性，結合當地醫療水平、文化背景、患者的臨床情況和意愿、及家庭社會的支持狀況選擇性應用證據，對患者進行個性化全面管理，從而最終改善其生活質量，實現最大化獲益。另外，還需不斷獲取和更新證據，以促進結直腸癌術后吻合口瘺預防與管理質量的優化改進。