基于Wilson-Cleary模型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者生活質(zhì)量影響因素結(jié)構(gòu)方程分析

常夢杰 王姝亞 梁會 金麗芬 畢懷梅 李菊香 嚴梓予 吳艷嬿

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是最常見的免疫性疾病之一，好發(fā)于育齡女性，病因復雜[1]，具體發(fā)病機制仍不明確[2]，可引起腎臟、大腦在內(nèi)的多關(guān)節(jié)、多臟器廣泛免疫病理損害，甚至導致器官衰竭和過早死亡[3]。SLE疾病的反復給患者生理、心理健康帶來長期不適，如勞動能力下降、心理負擔等，嚴重影響SLE患者生活質(zhì)量[4]。研究認為，基于概念模型研究生活質(zhì)量，便于研究者理解各影響因素與生活質(zhì)量各維度之間的聯(lián)系，幫助其建立最佳的護理方案[5]。而Wilson-Cleary健康相關(guān)生活質(zhì)量模型是首個將生理學與心理學因素聯(lián)系解釋生活質(zhì)量的模型[6]，也是對健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究和實踐最具有指導意義的模型，被國內(nèi)外研究廣泛引用[7]。相關(guān)研究文獻認為，影響SLE患者生活質(zhì)量的因素主要有疲勞、疾病活動、服藥依從性[8]、不良情緒[9]等。因此，本研究基于Wilson-Cleary模型預(yù)測患者個體特性（年齡、病程）、疲勞、焦慮抑郁、服藥依從性、疾病活動度等因素影響SLE患者生活質(zhì)量的作用路徑，將有助于醫(yī)護人員制訂有效的干預(yù)方案改善SLE患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取云南省第一人民醫(yī)院風濕免疫科系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者216例為調(diào)查對象。納入條件：符合1997年美國風濕病學會制訂的SLE診斷標準；病情穩(wěn)定，依從性較好；意識清楚，有良好的理解和溝通交流能力。排除條件：伴有其他嚴重的軀體疾病，如惡性腫瘤、重要臟器功能衰竭等；患有精神疾病。構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程要求樣本量大于200例[10]，本研究實際調(diào)查207例。其中男20例，女187例；年齡16~69歲，平均35.16±16.07歲；民族：漢族149例，彝族20例，其他少數(shù)民族38例；居住地：城市90例，縣城37例，鄉(xiāng)村80例；婚姻狀況：未婚73例，已婚130 例，離婚1例，喪偶3例。文化程度：初中及以下64 例，高中與中專56例，大專及以上87例；家庭月收入：<3000元59例，3000~6000元80例，6001~10 000元43例，＞10 000元25例；醫(yī)保形式：新農(nóng)合96例，城鎮(zhèn)醫(yī)保34例，職工醫(yī)保64例，大學生醫(yī)保13例；病程：＜1年56例，1~5年57例，6~10年55例，＞10年39例。BMI指數(shù)：偏瘦26例，正常120 例，超重61例。疾病活動度情況：基本無活動63例，輕度活動87例，中度活動37例，重度活動20例；并發(fā)癥情況：無并發(fā)癥67例，1~3種并發(fā)癥130例，≥3種并發(fā)癥10例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，調(diào)查對象愿意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）患者一般情況：包括患者一般情況、疾病相關(guān)情況、實驗室檢查指標。

（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性評分（Systemic Iupus Erythematosus Disease Activity Index-2000，SLEDAI-2000）：為目前臨床常用量表，病情判斷分級為：0~4分為基本無活動；5~9分為輕度活動；10~14分為中度活動；≥15分為重度活動。得分范圍為0~105分。

（3）醫(yī)院用焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety And Depression Scale, HADS）：采用1993年葉維菲漢譯中文版，具體判斷如下：0~7分為無癥狀、8~10分為可疑存在癥狀，11~21分為肯定存在癥狀。總分分別為21分。該量表Cronbach ’sα值為0.877。

（4）中文版慢性病治療功能評估-疲勞量表（FACIT-Fatigue）：量表包括1個維度13個條目，評估過去7 d患者自我報告的疲勞狀況在生理、功能、心理及社交等方面的影響。總分范圍0~52分，得分越高，表明患者的疲勞程度越輕。

（5）生活質(zhì)量評分：采用SF-12第2版美國評分方法對所有調(diào)查對象的生理健康和心理健康進行評分。總分為100分，分數(shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

（6）服藥依從性：采用Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8, MMAS-8）進行評價，共包含8個條目，總分為8分。具體判定結(jié)果：0~6分判定為低依從性，6~7分判定為中等依從性，8分為高依從性。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，由研究者本人發(fā)放紙質(zhì)或問卷星問卷。采用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象解釋研究目的、意義及問卷填寫方法，獲取調(diào)查對象知情同意后，發(fā)放問卷，由其獨立填寫。不方便作答的對象，采用研究者一問一答的形式進行填寫，填寫完畢由研究者統(tǒng)一回收。本研究共發(fā)放問卷216份，回收有效問卷207份，有效回收率為95.83%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩個變量間的相關(guān)性采用Spearman和Pearson相關(guān)性分析。基于Wilson-Cleary模式，根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，篩選出入選模型的變量，采用AMOS24.0建立結(jié)構(gòu)方程模型進行路徑分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者SLEDAI-2000評分、疲勞、焦慮抑郁、服藥依從性、生活質(zhì)量得分情況

本研究207例SLE患者SLEDAI-2000得分為7.55±4.863分，疲勞得分為39.44±7.62分，焦慮得分為5.43±3.63分，抑郁得分3.95±3.36分，服藥依從性得分7.10±1.20分，生活質(zhì)量得分56.83±19.17分。

2.2 各影響因素與生活質(zhì)量相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，疲勞與生活質(zhì)量呈中度正相關(guān)（r=0.711，P<0.01）；與焦慮、抑郁呈中低度負相關(guān)（r=-0.424、-0.333，P<0.01）。焦慮、抑郁與生活質(zhì)量呈中度負相關(guān)（r=-0.481、-0.448，P<0.01）。焦慮與抑郁呈中度正相關(guān)（r=0.683，P<0.01）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，SLEDAI-2000與生活質(zhì)量、疲勞、服藥依從性、年齡呈低度負相關(guān)（r=-0.187、-0.231、-0.225、-0.201，P<0.01）。服藥依從性與抑郁呈低度負相關(guān)（r=-0.205，P<0.01）、與年齡呈低度正相關(guān)（r=0.205，P<0.01）。病程與年齡呈低度正相關(guān)（r=0.312，P<0.01）。見表1。

2.3 影響因素與生活質(zhì)量作用路徑分析

基于 Wilson-Cleary 模式并根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，納入年齡、病程、SLEDAI-2000評分、疲勞、焦慮、抑郁、服藥依從性為自變量，SLE患者生活質(zhì)量為因變量，形成最初模型。采用最大似然法對假設(shè)模型進行檢驗，根據(jù)修正指標逐步進行修改，最終形成SLE患者生活質(zhì)量影響因素作用路徑的模型圖。見圖1。模型的各擬合指標均良好，說明模型結(jié)果比較理想[11]。見表2。模型顯示，年齡對生活質(zhì)量具有直接負向預(yù)測作用（β=-0.154，P<0.05），但會以服藥依從性、SLEDAI-2000及疲勞為遠程中介變量間接正向影響生活質(zhì)量（β=0.038、0.009，P<0.05）；疲勞對生活質(zhì)量有直接正向預(yù)測作用（β=1.496，P<0.05）；抑郁對生活質(zhì)量有直接負向預(yù)測作用（β=-1.058，P<0.05）；SLEDAI-2000評分對生活質(zhì)量無直接預(yù)測作用，但以疲勞為中介變量對生活質(zhì)量有間接負向預(yù)測作用（β=-0.530，P<0.05）；焦慮對生活質(zhì)量無直接預(yù)測作用，但分別以疲勞、抑郁為中介變量對生活質(zhì)量有間接負向預(yù)測作用（β=-1.299、-0.651，P<0.05）；服藥依從性對生活質(zhì)量無直接預(yù)測作用，但以SLEDAI-2000評分和疲勞為遠程中介變量對生活質(zhì)量有間接正向預(yù)測作用（β=0.365，P<0.05）；病程對生活質(zhì)量無直接預(yù)測作用，但以服藥依從性、SLEDAI-2000評分和疲勞為遠程中介變量對生活質(zhì)量有間接負向預(yù)測作用（β=-0.023，P<0.05）。模型變量間相互效應(yīng)見表3。

表2 207例SLE患者生活質(zhì)量影響因素結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合優(yōu)化指標

表3 模型變量間相互效應(yīng)表

3 討論

3.1 SLE患者服藥依從性、疲勞、焦慮抑郁及生活質(zhì)量狀況仍有待改善

本研究中患者服藥依從性7.10±1.20分，為中等依從性，這可能與患者認為口服用藥劑量、用藥時間較為復雜，難以掌握用藥注意事項有關(guān)。相關(guān)性分析中，服藥依從性與抑郁、SLEDAI-2000評分呈低度負相關(guān)，與年齡呈低度正相關(guān)。因此，如何提升SLE患者（尤其是年輕患者）的服藥依從性依舊是醫(yī)護人員在臨床工作中需要關(guān)注并解決的問題。疲勞得分為39.44±7.62分，顯示SLE患者疲勞癥狀較為明顯，該結(jié)果與其他相關(guān)研究一致[12]。疲勞是SLE患者的常見主訴，對患者日常生活工作影響較大，但綜合目前相關(guān)研究來看，導致SLE患者疲勞的相關(guān)原因并不明確[13]。從本研究中焦慮（5.43±3.63分）、抑郁（3.95±3.36分）調(diào)查結(jié)果來看，大部分SLE患者焦慮、抑郁程度明顯，這可能是由于患者對疾病認識不足、擔心病情活動影響日常生活學習工作所致。SLE患者生活質(zhì)量得分為56.83±19.17分，低于一般人群[14]，猜測原因可能與疾病活動、疲勞癥狀、經(jīng)濟狀況、不良情緒等因素有關(guān)。

3.2 基于Wilson-Cleary模型，進行SLE患者年齡、病程、服藥依從性、SLEDAI-2000評分、疲勞、焦慮抑郁情緒影響患者生活質(zhì)量的路徑分析

（1）SLEDAI-2000評分：本研究中SLEDAI-2000評分對SLE患者生活質(zhì)量具有間接負向預(yù)測作用。相關(guān)性結(jié)果顯示，SLEDAI-2000評分與生活質(zhì)量、疲勞、服藥依從性呈低度負相關(guān)，即服藥依從性越低，SLEDAI-2000評分就越高；患者疲勞狀況越嚴重、生活質(zhì)量就會越低。結(jié)構(gòu)方程模型中，SLEDAI-2000評分以疲勞為中介變量，對SLE患者生活質(zhì)量具有間接負向預(yù)測作用。優(yōu)化生理功能是整體護理的重要組成部分，這就提示醫(yī)護人員，藥物治療幫助緩解SLE患者病情活動，是提升SLE患者生活質(zhì)量水平的首要改善指標。采取科學有效的干預(yù)方法緩解SLE患者疲勞癥狀，兩者協(xié)同作用，對于改善患者生活質(zhì)量效果更好。

（2）癥狀狀態(tài)變量：疲勞、焦慮、抑郁對總體生活質(zhì)量的影響。相關(guān)性分析顯示，疲勞與生活質(zhì)量呈中度正相關(guān)；焦慮、抑郁與疲勞、生活質(zhì)量呈中低度負相關(guān)，即SLE患者焦慮、抑郁癥狀越少，患者疲勞狀況就會越輕、生活質(zhì)量就會越好。在結(jié)構(gòu)方程模型中，疲勞對生活質(zhì)量具有直接正向預(yù)測作用；抑郁對生活質(zhì)量具有直接負向預(yù)測作用。因此，想要提升SLE患者生活質(zhì)量，疲勞和抑郁這兩項指標的改善尤其重要。焦慮對生活質(zhì)量的影響路徑有兩條，分別以疲勞和抑郁為中介變量來間接負向預(yù)測患者生活質(zhì)量。SLE發(fā)病人群主要為育齡期女性，由于SLE疾病本身與治療的特殊性以及藥物不良反應(yīng)等原因，可能會導致患者肥胖、生育狀況受到影響等情況發(fā)生[8]，而現(xiàn)代女性往往承擔著社會和家庭的雙重責任與壓力，負面情緒的發(fā)生率就會比較高。故調(diào)節(jié)SLE患者焦慮狀況，減少其不良情緒的發(fā)生，對于減輕SLE患者疲勞狀況、提高其生活質(zhì)量水平大有裨益，這與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果一致[4,12]。

（3）服藥依從性：Wilson-Cleary模型中將功能狀態(tài)定義為個體在生理、社會、心理、角色和認知功能等多個領(lǐng)域執(zhí)行任務(wù)的能力。因此本研究將服藥依從性納入功能狀態(tài)當中。結(jié)構(gòu)方程結(jié)果顯示，服藥依從性以SLEDAI-2000評分和疲勞為中介變量，對生活質(zhì)量具有間接正向預(yù)測作用，即患者遵醫(yī)囑服藥依從性越好，使病情盡可能處于穩(wěn)定期，疲勞狀況得到緩解，生活質(zhì)量水平就會得到改善。所以，提高SLE患者服藥依從性是提升患者生活質(zhì)量、緩解病情活動、減輕疲勞狀況以及改善患者負面情緒的前提，這也與其他研究結(jié)果相一致[8]。

（4）個體特征（年齡、病程）對SLE患者生活質(zhì)量作用路徑的分析：經(jīng)研究試驗后改良的Wilson-Cleary模型增加了個體和環(huán)境兩個變量，這兩個變量可以同時直接或間接對其他變量產(chǎn)生影響[15]。本研究在構(gòu)建假設(shè)模型時加入了年齡、病程、家庭月收入3個個體變量，根據(jù)模型修正指標進行反復修改、刪除家庭月收入指標后，模型達到各擬合指標要求。模型顯示，年齡對生活質(zhì)量具有直接負向影響，即相較于年輕患者，老年SLE患者生活質(zhì)量可能會較低，該結(jié)論與國外一研究相似[16]，而在本研究SLE患者生活質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型顯示年齡也會通過SLEDAI-2000、服藥依從性及疲勞這3個變量產(chǎn)生兩條遠程中介效應(yīng)路徑對生活質(zhì)量進行間接正向影響，這表明提高SLE患者服藥依從性、改善其疾病活動度及疲勞狀況，可能會幫助減少高齡對患者生活質(zhì)量帶來的影響。病程同樣以服藥依從性、SLEDAI-2000評分和疲勞為遠程中介變量對生活質(zhì)量有間接負向預(yù)測作用，即病程越長的SLE患者，其生活質(zhì)量狀況可能不太理想。而根據(jù)本研究結(jié)果，尚不能得出家庭月收入與SLE患者生活質(zhì)量之間存在影響關(guān)系。

路徑分析解釋了因果關(guān)系和影響替代路徑的相對重要性，優(yōu)于回歸分析[17]。而作為一種可靠的數(shù)據(jù)分析工具，SEM在檢驗理論和評價效度方面具有很高的精度。前文中提到SLE患者疲勞的相關(guān)原因目前并不明確[13]，而根據(jù)本研究結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建的結(jié)果可回答疲勞的相關(guān)原因主要有服藥依從性、SLE病情活動以及焦慮情緒的發(fā)生。

基于Wilson-Cleary模型并綜合本研究結(jié)果，年齡、病程一類的個體因素會對SLE患者生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，控制生物生理學變量即SLEDAI-2000評分、緩解SLE病情活動是提升SLE患者生活質(zhì)量水平的首要改善指標。把控好癥狀狀態(tài)變量是改善總體生活質(zhì)量水平的重要指標，其中的疲勞、抑郁兩項指標對于SLE患者生活質(zhì)量的改善最為重要，焦慮指標的重要性位居兩者之后。本研究中服藥依從性雖為功能狀態(tài)變量，但從結(jié)構(gòu)方程結(jié)果來看服藥依從性的提升是緩解SLE患者病情活動、減輕疲勞癥狀及改善生活質(zhì)量的前提要素。

4 小結(jié)

影響SLE患者生活質(zhì)量的因素較為復雜，但Wilson-Cleary健康相關(guān)生活質(zhì)量模型提示個體因素與生理、心理因素之間存在相應(yīng)聯(lián)系[6]，本研究中的SLE患者生活質(zhì)量結(jié)構(gòu)方程模型也加以了證明。基于Wilson-Cleary模型建立的SLE 生活質(zhì)量結(jié)構(gòu)方程可以幫助醫(yī)護人員更好地理解各影響因素之間的關(guān)系，是十分重要的結(jié)構(gòu)框架，為醫(yī)護人員改善SLE患者生活質(zhì)量提供了多重參考。本研究不足之處是僅對云南省其中一家三甲醫(yī)院 SLE患者進行了調(diào)查，后續(xù)可增加影響因素，進行多中心大樣本的調(diào)查。