從護理角度解讀《2022年版中國老年2型糖尿病防治臨床指南》

趙芳 張明霞 武全瑩

隨著我國人口老齡化問題的加劇，我國約30%的老年人罹患糖尿病[1]，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占95%以上,這些老年糖尿病患者處于不同的糖尿病發展階段,糖尿病的防治已寫入“健康中國2030”規劃綱要[2]。目前，我國老年2型糖尿病防治現狀欠佳，為進一步優化老年糖尿病防治理念，規范防治措施，積極發揮糖尿病專科護士主觀能動性，滿足廣大老年糖尿病患者護理服務需求，本文圍繞由中國老年醫學學會老年內分泌代謝分會牽頭組織，聯合中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝分會、北京醫學獎勵基金會老年醫學專業委員會，以及邀請國內內分泌代謝、心血管病、腎臟病、神經內科、營養學及老年醫學等專業的專家共同制訂的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》[3]（以下簡稱為《指南》）中的要點提示，凝練護理防治相關知識點及工作內容并進行要點解讀，以期為進一步規范幫助老年糖尿病患者制定科學合理的防治計劃，提供醫、護、患三位一體化慢病管理，使《指南》更有效地指導臨床護理實踐，進一步提升患者總體護理質量、改善其臨床結局。

1 《指南》中護理相關評估要點

《指南》強調針對老年糖尿病患者需個體化治療、護理與康復策略，即根據患者的個人健康狀況、需求和意愿等來權衡不同方案的利弊同時要求評估患者的健康狀況（疾病層級）（表1）、血糖控制目標（表2）、未來風險等，為老年糖尿病患者個體化治療與護理提供參考，以便最大限度地提高其生活質量。研究顯示，老年T2DM患者在常規治療的基礎上，早期接受老年綜合征評估對改善疾病預后有重要意義[3]，推薦醫生、護士進行老年綜合評估[4]，準確實施個性化精準診療及護理。

表1 老年糖尿病患者評估分層標準

表2 不同健康狀況血糖控制目標

2 糖尿病健康知識教育和患者自我管理

《指南》肯定了糖尿病專科護士在患者教育中的作用，糖尿病健康知識教育作為糖尿病基礎治療措施之一，建議采用具有老年人特色、個性化、多種形式的糖尿病基本管理（飲食、運動、血糖監測、健康行為）的教材和實施方法。對新診斷患者入門教育時，先要求“四會”即會生活（飲食和運動）、會檢測血糖、會用藥及會就診。醫院-社區聯合起來在糖尿病患者的入門教育和早期定位管理中有計劃、循序漸進開展健康教育（表3）。

表3 老年糖尿病患者不同時期教育內容

《指南》中指出在隨診中不斷鼓勵和教育有能力的老年糖尿病患者（和或家屬、照護者），逐步提高6項自我管理能力：①主動通過多種途徑獲取糖尿病防治知識。②在醫生指導下，參與制訂并實施有益于控制各項代謝指標的飲食和運動計劃。③有計劃的進行血糖、血壓、脈率、體質量自我監測并記錄，學會分析影響自己血糖變化的因素（發現問題）并找尋（學習探討或與專科醫護人員聯系）解決方法。④關注和學習所用治療藥物療效和副作用，服藥時間與起居、進餐的關系，按醫囑整理全天的服藥單，認真按時、按量服用，提高藥物治療效果。⑤定期到醫療機構進行總體代謝指標檢查和并發癥及臟器功能評估，及時發現和治療并發癥。學習心腦血管病變危急情況及低血糖的自我救治方法，降低嚴重醫療事件發生的不良后果。⑥老年退行性變化的自我評估和預防，涉及體能（聽力、視力、肢體運動）和智能（記憶力、識別能力、運算能力）的維護。

3 老年糖尿病患者的飲食管理

ADA指南指出[5]，所有糖尿病前期及糖尿病患者均應依照血糖控制目標接受個體化的醫學營養治療（MNT），臨床護士需協助營養師共同評估、宣教，制訂個性化飲食營養處方，幫助患者養成定期營養咨詢，提高血糖控制能力。

3.1 飲食管理指標評估

《指南》建議使用微型營養評定量表（MNA量表）進行營養狀態的指標評估并收集病史資料，具體評估內容見表4。

表4 老年糖尿病患者飲食管理評估內容

3.2 護理措施

遵照《指南》建議，老年糖尿病患者的飲食管理應保證所需能量供給、合理調配飲食結構。首先，根據運動方式/體型選定熱卡數×患者理想體質量×年齡賦值×性別賦值計算所需能量。其次，合理調配飲食結構即根據老年糖尿病患者并發癥搭配不同飲食[6-8]，尤其合并吞咽功能異常者可采用“菜肉飯混合勻漿膳”法進食,該方法可在防止患者出現噎食、嗆咳的同時兼顧升糖指數調節。

4 老年糖尿病患者的運動干預

規律適度的體育活動可以預防或延緩糖尿病并發癥的發生[9]，單純有氧運動或抗阻運動，都對2型糖尿病患者的血糖控制有益[10-11]。

4.1 護理評估

運動治療之前需要對患者進行年齡、病史、體格檢查等醫學篩查，進行是否存在跌倒、運動禁忌證等運動安全性評估，軀體活動、肌肉力量、運動自我效能感等運動能力評估，是否具備運動場所、運動時間和相應社會支持等運動可行性評估以及個人主觀需求、運動習慣等內容，重點關注老年人心腦血管和運動機能指標，以保證患者運動治療的科學性、針對性、安全性和有效性以及患者本人的依從性[12-13]。

4.2 護理措施

《指南》建議，老年糖尿病患者需要在科學全面的評估基礎上制訂個體化的運動方案。對于體能和智能正常的老年患者需在科學全面的評估基礎上實施個體化的運動方案，即進行每日30~45 min（每周3~5次）能進行、易堅持、有增肌作用的運動（快走、游泳、乒乓球、羽毛球、門球、廣播操、運動器械等），提倡每日三餐后適度活動，同時注意運動前做好充分準備，適度、多方位地活動8大關節，爭取通過運動治療保持良好的身體素質，實現血糖的有效控制。

5 老年糖尿病患者自我血糖監測

研究表明，我國老年糖尿病患者的自我管理水平低下，自我血糖監測行為得分最低[14-15]，加強自我血糖監測依從性，可以提高患者血糖控制水平。

5.1 護理評估

可以通過自我管理行為量表評估患者自我監測方面情況。《指南》強調我國老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是空腹血漿血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）做篩查時，仍有20%比例的餐后高血糖患者漏診[16]。提示老年人健康查體除FPG外，推薦增加2 hPG篩查；急診老年患者應測定空腹或隨機血糖。

5.2 護理措施

《指南》建議自我血糖監測以三餐前（空腹）、餐后2 h及晚睡前的血糖為標準模式，并根據患者血糖控制情況和自我管理能力、治療需求采取多種組合（表5）。

表5 糖尿病患者SMBG不同模式及檢測意義

當病情變化時，可進行多點或連續血糖監測（SMBG）并加強對患者的健康教育，指導患者掌握血糖儀操作程序，學習“不同點血糖”和“7點血糖”的控制標準，根據患者血糖控制水平安排復查（SMBG患者需3~6個月到醫院測定HbA1c）。

6 老年糖尿病患者高血糖的藥物干預

《指南》指出，應根據患者的胰島功能和治療時的HbA1c水平制訂個性化的治療方案，藥物的選擇需關注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風險、副作用風險等因素。

6.1 護理評估

起始降糖藥物治療之前，需對老年T2DM患者進行整體評估，包括影響降糖藥物選擇的臟器功能、聯合用藥的需求、服藥依從性的影響因素（經費、自我管理能力等）。《指南》建議起始使用胰島素治療應密切關注胰島素制劑誘發低血糖反應的情況，完善SMBG的管理計劃。

6.2 護理措施

在所有類型的藥物治療中，胰島素治療與護理關系最為密切，有研究表明[17]，在使用胰島素制劑后發生低血糖的原因中，延誤進食占53%，因此《指南》建議須對起始使用胰島素治療的患者進行胰島素注射方法和低血糖防治的宣教，告知老年糖尿病患者降糖藥物應用注意要點（表6）。

表6 各類降糖藥物應用注意要點

7 老年T2DM患者心血管危險因素的綜合干預

《指南》列舉的老年T2DM患者心血管危險因素包括高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、超重或肥胖、使用抗血小板藥物、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）、吸煙、高同型半胱氨酸血癥和聯合用藥。需要從醫療和護理角度進行科學管理。

7.1 護理評估

《指南》推薦采用合理的上臂式家用自動電子血壓計，結合家庭、診室坐位血壓測量獲取2次以上血壓值進行評估。在體質量管理中，除了評估體質量變化，還需進行腰圍測量（腹型肥胖男性≥90 cm，女性≥85 cm）。OSAS與胰島素抵抗、糖代謝紊亂的發生風險增加有關，是糖尿病的獨立危險因素[18]，對于體型肥胖、頸短的老年2型糖尿病患者，需要進行睡眠呼吸暫停監測，以確認其OSAS的風險。

7.2 護理措施

一般情況下，老年糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標為收縮壓140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓85 mmHg以內；如收縮壓處于130~140 mmHg，舒張壓80~90 mmHg水平，經3~6個月以上飲食、運動等生活方式干預無效的患者應開始藥物治療，需督促其居家全天候（早晨、上午、下午、晚間4個時段）自我血壓監測，觀察并記錄造成血壓波動的情況，定期與專科醫生、護士交流，以便調整降壓治療方案。對血脂異常者、高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥患者都需加強生活方式教育，告知患者減少脂肪攝入、低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水、多食用蔬菜等。

8 老年糖尿病并發癥的預防干預

8.1 骨質疏松癥和老年骨關節炎

老年糖尿病患者由于年老以及各種因素導致的骨質量受損、骨脆性增加，常合并不同程度的骨質疏松或老年骨關節炎，加之低血糖、視力下降等其他并發癥的存在，患者有較大的跌倒風險，且會影響生活質量，需定期進行跌倒風險和身體功能評估。

8.1.1 護理評估 臨床常用計時起立-步行測驗（timed up and go test，TUGT）、Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）和Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）用于老年患者的跌倒風險評估，均有較好的敏感度和區分效度[19-22]。

8.1.2 預防措施 對于評估后有跌倒風險的老年患者，《指南》建議加強以常態化生活方式管理為主要內容的健康教育，向患者宣教保證飲食中有足夠的蛋白質、鈣質和維生素D，增加日照，戒煙控酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料等。對于骨質疏松癥患者，可以鼓勵適度參與抗阻力和有氧運動增強肌力和靈活度，而老年骨關節炎患者則應減少關節的進一步損傷，需要避免關節過多損耗性活動，如上下樓梯、持續長時間跑步等，可以適當增加非負重的肌肉抗阻力運動。

8.2 老年綜合征（geriatric syndrome,GS）

《指南》指出，老年糖尿病患者常合并GS，例如衰弱、跌倒高風險、多重用藥、認知障礙等，其中需要重點關注肌肉衰減癥及認知障礙的評估和治療。

8.2.1 護理評估 GS的評估主要通過多學科老年綜合評估（CGA）進行，但目前國內還未形成標準統一的老年綜合評估工具。在國內進行的CGA顯示，80%以上的老年糖尿病患者具備1種以上GS，以衰弱、平衡步態能力下降（跌倒風險增加）、多重用藥最為常見（80%）[26]，《指南》建議的肌肉衰減癥和認知障礙評估方法見表7。

表7 肌肉衰減癥和認知障礙的評估方法

8.2.2 預防措施 通過早期篩查管理肌肉衰減癥和認知障礙，對延緩或逆轉衰弱進程有積極意義。預防肌肉衰減癥需保證足夠的蛋白質、維生素D、抗氧化物質以及長鏈不飽和脂肪酸，在保證奶蛋的基礎上，老年人可食用含必需氨基酸較高的瘦肉、大豆、花生、扁豆等。盡可能有足夠的時間進行運動或鍛煉（抗阻運動、有氧運動）。

《指南》建議針對減弱的認知功能患者，由專業人員安排對應的藝術化功能訓練，當親屬或護理員進行日常照護時，在醫生指導下制訂和實施有益的睡眠起居和飲食計劃，對有抑郁、焦慮傾向的老年糖尿病患者，還需有神經心理醫師給予治療，親屬、護理員或護士給予心理支持。

9 小結

2022版《指南》不僅對于我國老年2型糖尿病患者的規范化治療具有指導意義，同時也指導各級護理專業人員積極防治老年糖尿病、規范老年糖尿病護理流程，通過科學評估，合理制訂個性化護理方案提供參考。護理人員應充分理解《指南》內容，早期識別、重視老年T2DM患者疾病發展過程，及時動態監測疾病各項指標，實施個性化護理，及時發現和解決患者需求，促進患者疾病康復。