妊娠中期不典型子宮破裂誤診1例

王麗君 劉瑜 馬雪楓

暨南大學附屬第一醫院婦產科，廣州 510000

臨床資料

患者24歲，因“停經16+周，突發惡心嘔吐伴腹痛1 d余”于2020年11月14日22∶54轉診至暨南大學附屬第一醫院。接診時患者神志欠清，無法對答，無法配合病史采集，其家屬訴孕婦2020年11月13日外出食用燒烤后出現惡心嘔吐伴持續性腹部絞痛，逐漸加重，嘔吐后腹痛緩解，遂前往外院就診，外院B超提示宮內妊娠單活胎，予以對癥處理后腹痛嘔吐等癥狀未緩解，再次前往另一家婦產專科醫院就診，診斷為急性胃腸炎，感染性休克，故轉診至暨南大學附屬第一醫院。產檢情況：2020年9月17日B超示宮內孕7周，單活胎（圖1A）。2020年9月24日復查B超示宮內早孕7+6周（圖1B）。2020年10月21日B超示子宮均勻增大，輪廓清晰，宮腔內見一活胎，胎心及羊水正常，胎盤位于子宮后壁。患者定期產檢結果均未見明顯異常。生育史：孕3產1，2016年行子宮下段剖宮產1次，術后追問患者病史補充2019年因胚胎停育行人流術1次，胚胎附著位置靠近左側宮角，余無特殊病史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏155次/min，呼吸20次/min，血壓70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。被動體位，腹微膨隆。未見胃型、腸型及蠕動波，腹直肌緊張，未觸及腫塊，全腹壓痛及反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腹部叩診呈鼓音，肝區腎區無叩擊痛。患者拒按雙合診不滿意，宮底臍恥之間，胎心152次/min。急診B超示中量腹腔積液。擬診斷：急性胃腸炎？消化道穿孔？感染性休克？失血性休克？急診行腹腔鏡探查，術中見盆腹腔積血約2 800 ml，子宮后壁近左側宮角有活動性出血（圖2A），表面附著大網膜及腸管，分離大網膜后見子宮后壁近左側宮角處有一2 cm×2 cm破口，妊娠物阻塞于此，左側宮角未見明顯膨隆及擴張，雙側圓韌帶及附件無異常，遂改剖腹探查術，術中擴大破裂口，可見部分后壁胎盤及胎兒（圖2B），清除妊娠物，胎盤順利剝離，2-0可吸收線間斷縫合創面，褥式減張縫合，術程順利。入院急查血常規在術中回報白細胞計數32.37×109/L，嗜中性粒細胞百分比83.03%，紅細胞計數1.41×1012/L，血紅蛋白43 g/L。術后輸血、抗感染及預防血栓等治療，恢復良好，術后第5天出院，出院診斷：完全性子宮破裂；妊娠合并子宮瘢痕。

圖1 1例妊娠中期不典型子宮破裂的B超圖。A為孕7周確認宮內妊娠；B為孕7+6周確診宮內妊娠

圖2 1例妊娠中期不典型子宮破裂的術中所見。A為左側宮角后壁見明顯活動性出血；B為擴大左側后壁破口處見一完整羊膜囊膨出

討 論

1.發病原因

子宮破裂是一種罕見圍生期并發癥［1］，多發生在妊娠晚期及分娩期，其主要發病原因為：（1）子宮手術史，如：剖宮產術、子宮肌瘤剔除術［2-3］、人流術及宮腔鏡手術等［4］；（2）催產及助產不當使用［5］，如催產素及米索前列醇使用不當［6］，強行加壓宮底及臀位牽拉助產等；（3）產婦及胎兒因素［7］，如：巨大兒及雙胎、過期妊娠、梗阻性難產［8］、子宮畸形、高齡及多產等［9］；（4）胎盤植入［10-11］、侵蝕性葡萄胎及子宮內膜異位癥破壞子宮肌層結構或血管，腹腔鏡附件切除術對宮角處的熱損傷［12-13］。有剖宮產史的瘢痕子宮陰道試產是子宮破裂最重要的危險因素，破裂風險隨剖宮產的次數增多而增加［ARR=3.21（2.06～4.98）］［14-15］。本例患者有人流史1次，上次妊娠孕囊位置與本次破口位置相符，考慮子宮破裂原因與剖宮產史無關，可能為人流操作致子宮肌層微小損傷或致子宮穿孔，子宮壁組織薄弱及彈性較差［16］。隨著妊娠物增大，薄弱肌層處張力增大發生自發性破裂，也可能進食不潔食物后出現胃腸道反應，腸管劇烈蠕動誘發宮縮，宮腔壓力增大致薄弱肌層處子宮破裂。

2.誤診分析

患者食用不潔食物后出現腹痛、惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛明顯緩解，產科B超未見異常，首發癥狀誤導初步診斷［17］。Shi等［18］同樣報道了1例子宮破裂誤診為“急性闌尾炎”的子宮破裂病例，且首發癥狀為胃腸道不典型反應。其次，子宮破裂臨床癥狀與發生破裂位置、大小及時間有明顯相關性，子宮下段瘢痕處破裂臨床癥狀為出現急性腹痛、瘢痕處疼痛及胎監異常等［19-20］。其他部位子宮破裂的臨床癥狀隱匿，與泌尿系統癥狀及消化系統癥狀相似［21-22］。本例患者有1次剖宮產病史，無典型瘢痕處子宮破裂癥狀，診斷時排除瘢痕部位破裂后，未充分考慮非瘢痕部位破裂。最后，病例中B超受低分辨率及腸管等干擾較大，僅見非特異性腹腔積液，胎兒有胎心且位于宮腔內誤導了超聲科判斷［23］。

3.經驗教訓

子宮破裂是產科嚴重并發癥，診治時間與母兒生存率密切相關，若診治不及時可危及母胎生命［24］。Savukyne等［25］回顧性分析顯示，出現最多癥狀為腹痛，最敏感指標為胎心異常。部分產婦腹痛為非特異性癥狀，診斷時需考慮子宮破裂高危因素，重點關注持續性腹痛產婦，密切監測母親體格檢查及血流動力、胎心變化，需排除產科急腹癥后再考慮妊娠期并發癥［26］。Maymon等［27］研究指出，子宮破裂的無瘢痕組與瘢痕組相比，延遲治療導致產婦入住重癥監護病房，子宮切除率、大出血和胎兒死亡發生率顯著增高。妊娠中期及晚期應警惕非瘢痕子宮及瘢痕子宮非瘢痕部位的肌層完整度。B超是子宮破裂首選輔助檢查［28-29］，需提高B超水平，必要時可行腹腔穿刺、盆腹腔CT或MR等檢查［30］與妊娠期急性闌尾炎、妊娠期急性胰腺炎、妊娠期膽囊炎、妊娠期腎結石、子宮平滑肌瘤紅色樣變性及卵巢蒂扭轉等其他內外婦科急腹癥相鑒別，減少誤診發生。