嬰兒先天性肺氣道畸形合并銅綠假單胞菌肺炎1例

張松林 丁聰 侯杰 郭燕軍

1鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院呼吸科，鄭州 450007；2鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院兒研所，鄭州 450007

先天性肺氣道畸形（congenital pulmonary airway malformation，CPAM）是一種終末細支氣管異常過度增生和擴張，而正常肺泡組織缺乏所致的肺實質內的囊性病變。CPAM是一種臨床比較少見的肺組織結構紊亂的錯構瘤，常伴有不同程度的囊性改變，以肺分支形成過程中氣道模式異常為特征，由未成熟的細支氣管異常分支形成，且多種基因和蛋白參與了疾病的發生和發展過程，但目前具體病因和發病機制尚不明確［1-3］。在先天性肺部畸形疾病中，活產嬰兒發病率為1 /25 000～1/35 000，而先天性肺囊性疾病15%～50%為CPAM［4］。CPAM臨床表現無特異性，當合并肺部感染時，常伴有咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀，且普通胸片或胸部CT可表現為異常密度增高片影，但積極抗感染后影像學變化常不顯著，需及時行胸部增強CT可進一步明確診斷，減少不必要的醫療干預治療，可縮短住院時間，促進患兒早日康復。現將鄭州大學附屬兒童醫院1例CPAM合并銅綠假單胞菌肺炎嬰兒診治過程進行總結分析，旨在提高對本病的認識，減少誤診和漏診。

病例資料

1.臨床資料

患兒，女，6個月 6 d，體質量 9 kg。因“咳嗽 17 d”于2022年6月21日收住院。患兒入院前17 d無明顯誘因出現咳嗽，為陣發性咳嗽，有痰不易咳出，晨起及夜晚明顯，偶打噴嚏、鼻塞，無惡心嘔吐，無發熱、喘息、嗆咳、咳憋及呼吸困難等癥狀。病后就診于當地診所，診斷“呼吸道感染”，予以口服及霧化藥物治療10 d余（具體藥物及劑量不詳），效果差，咳嗽、咳痰較前加重。為進一步診治，由門診按“肺炎”收住院。發病以來，患兒精神反應一般，食欲、夜眠差，大小便正常。既往患兒體健，無傳染病史，無藥物、食物過敏史，無手術外傷史，無輸血史，已預防接種乙肝疫苗2針及百白破三聯疫苗、脊灰疫苗、卡介苗。患兒系第一胎第一產，孕38周+6 d，剖腹分娩，出生體質量4.01 kg。生后無搶救史，母乳喂養，未添加輔食。3個月會抬頭，現會翻身，不會獨坐。父親33歲，母親29歲，均體健。無遺傳或先天性疾病家族史。入院查體：體溫36.5 ℃，心率136次/min，呼吸頻率38次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）0.97，體質量9 kg，神志清，精神反應一般，呼吸稍促，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，前囟平軟，約1.0 cm×1.0 cm。口周紅潤無發紺，口腔黏膜光滑。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及固定性濕啰音。心音有力，律齊，心率136次/min，心臟各瓣膜聽診區未聞及心臟雜音。余查體未見明顯異常。

2.檢查

入院后完善相關檢查，血常規：白細胞計數8.73×109/L、中性粒細胞20.2%、淋巴細胞數71.1%、血紅蛋白124 g/L、血小板計數373 ×109/L；尿常規、糞常規未見明顯異常；血生化：丙氨酸轉氨酶29.0 U/L、天冬氨酸轉氨酶61.0 U/L、肌酸激酶同工酶27.0 U/L、尿素2.6 mmol/L、肌酐34.0 μmol/L、葡萄糖4.38 mmol/L；免疫球蛋白E定量75.47 μg/L、降鈣素原0.043 μg/L、白細胞介素-6 1.50 ng/L；痰培養：銅綠假單胞菌；藥敏試驗：頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等敏感；血清病原學十項均陰性；肺泡灌洗液肺炎支原體RNA陰性。支氣管鏡印象：支氣管內膜炎，未見明顯氣道狹窄（圖1）。心電圖：竇性心律、T波改變。入院第1天胸片，兩肺紋理粗多，左肺下野可見斑片狀密度增高影。印象：肺炎（圖2A）；入院第2天胸部64排CT+氣道重建：兩肺紋理粗，肺野透光度欠佳，左肺下葉可見團片狀密度增高影，邊緣模糊。印象：（1）左肺片影，考慮炎癥，建議治療后復查（圖2B）；（2）氣道重建未見明顯異常（圖2C）。入院第8天復查胸部CT，兩肺紋理粗，肺野透光度欠佳，左肺下葉可見團片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈條狀及結節狀，較前胸部CT對比示：左肺下葉團片影范圍變化不著。印象：左肺團片影，較前變化不著，周圍炎癥有吸收，建議增強協診除外血管性病變（圖2D）。入院第9天行胸部64排增強CT，左肺下葉團片影呈不均勻強化，其內可見肺動靜脈細小分支走形，余胸部血管強化均勻，未見異常強化灶。印象：左肺下葉團片影呈不均勻強化，結合治療史團片影變化不著，考慮先天性病變可能，支氣管肺囊腫，CPAM（圖2E）。

圖1 支氣管鏡印象：支氣管內膜炎，未見明顯氣道狹窄（入院第3天）。A為隆突，B為右支氣管，C為左支氣管，D為左下支氣管

圖2 影像表現。A為2022年6月21日胸片顯示左肺下野可見斑片狀密度增高影（入院第1天）；B為2022年6月22日胸部CT顯示左肺下葉可見團片狀密度增高影（入院第2天）；C為2022年6月22日胸部CT顯示氣道重建未見明顯異常（入院第2天）；D為2022年6月28日胸部CT復查顯示左肺團片影較前變化不著，建議增強協診（入院第 8天）；E為2022年6月29日胸部增強CT顯示左肺下葉團片影呈不均勻強化，其內可見低密度未強化區，結合治療史團片影變化不著，考慮先天性病變可能，先天性肺氣道畸形（入院第9天）

3.診斷

入院診斷：肺炎合并肺實變。出院診斷：（1）先天性肺氣道畸形；（2）銅綠假單胞菌肺炎。

4.治療

入院后給予拉氧頭孢針抗感染，氨溴索針化痰，布地奈德液及沙丁胺醇液霧化吸入，機械深度排痰等對癥治療。入院第3天行支氣管鏡肺泡灌洗術1次，同時肺泡灌洗液送檢。入院第8天復查胸部CT，左肺團片影，較前變化不著。入院第9天行胸部增強CT進一步明確診斷，結合胸部增強CT表現及治療史團片影變化不著，考慮診斷CPAM。明確診斷后請鄭州大學附屬兒童醫院胸外科會診：建議動態觀察，必要時行擇期手術治療。

5.治療結果、隨訪及轉歸

經積極治療后，患兒進乳及夜眠恢復正常，咳嗽、咳痰等癥狀好轉，查體：雙肺聽診濕啰音消失，復查胸部CT顯示左肺下葉團片影范圍變化不著，進一步行胸部增強CT考慮先天性肺部病變CPAM。患兒臨床表現較前明顯好轉，于2022年6月29日出院。出院半月門診復診，患兒病情穩定，擇期至胸外科手術治療。

討 論

CPAM是先天性肺畸形（congenital lung malformation，CLM）最常見類型，而且CLM中，以CPAM、肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）和先天性肺氣腫（congenital lobar emphysema，CLE）為該疾病最常見的3種類型，這幾種病變可以獨立存在，也可以合并發病［5-6］。CPAM曾經被稱為先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatiod malformation，CCAM），后又將CCAM重新修改命名為CPAM，并基于囊腫大小及其與支氣管肺泡樹的相似性，CPAM又細分為5種類型，包括0型、1型、2型、3型及4型。CPAM一般發病隱匿，未合并肺炎時，常無特異性臨床表現。產前體檢發現的CPAM，70%出生時沒有呼吸道臨床癥狀，而30%會有出生時不同程度的呼吸窘迫表現，其中10%可出現嚴重的生后呼吸窘迫綜合征，且需要緊急搶救并積極行機械通氣治療［7］。新生兒期，常表現為不明原因的呼吸窘迫或者無任何臨床癥狀，但嬰幼兒期或者年長兒時，常表現為反復呼吸道感染，甚至并發重癥肺炎，但成人發病較罕見。當CPAM并發肺炎時，行胸片或胸部CT檢查時，可表現為片狀高密度影，結合臨床表現，可伴有咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀，常常被診斷為肺實變而抗感染治療，甚至行支氣管鏡肺泡灌洗術。一般兒童肺炎合并肺實變經積極抗感染聯合肺泡灌洗術后，大多療效顯著［8］。若經積極治療后，影像學異常高密度影變化不顯著時，及時重新評估疾病診治，考慮可能不是單純肺部感染問題。本病例為生后體健，未見異常。當患兒并發肺炎時，按肺炎合并肺實變給予抗感染和支氣管鏡肺泡灌洗術后，復查胸部CT，肺部團片影吸收不明顯，影像科建議行胸部增強CT，明確有無先天性肺血管發育畸形，進而本病例才得以確診。總結本病例診治經驗，當發現嬰兒期內病發肺實變，尤其是既往體健，且生后從未行胸部CT檢查時，需高度警惕先天性肺畸形可能，而且以CPAM最為常見。在臨床工作中，遇到類似病例，一定要及時行胸部增強CT，盡早明確診斷，以免漏診、誤診。隨著當代醫學影像學的發展和人們對該類疾病的重視，越來越多的CPAM被早期發現，其診斷率正逐年提升，而且普遍認為增強CT是CPAM影像學檢查的金標準［9］。因此，出生后CT是嬰幼兒CPAM診斷及術前評估的重要手段。鄭海蓮等［10］研究術前CT診斷準確率為85.5%，且Style等［11］學者也報道了術前CT對CPAM的診斷特異度最高，而且還能為外科治療提供重要評估信息。

由于CPAM存在繼發反復呼吸道感染和惡性轉化風險，因而，手術治療仍認為是有癥狀CPAM的基礎治療方法［12］。目前，手術時機仍存在較大爭論，有人建議盡早手術，可在新生兒期或生后4周即可安排手術，但也有人建議在生后3個月至1歲以前，可能為手術最佳時機，以避免如惡變、感染等并發癥發生，盡早保留最佳肺功能，有癥狀者應安排手術時機更早［13-14］。章國棟［15］認為兒童1歲內肺泡細胞增長速度快，肺組織擴張迅速，早期手術更有利于促進殘肺組織繼發代償，避免遠期并發癥發生。Davenport等［16］報道，8%的先天性肺囊性病變在生后9個月之前會有自發性好轉消退可能，所以在生后9個月之前切除肺囊腫可能為時過早，甚至是不必要的。對于CPAM，孟慶磊等［17］也更傾向于盡早手術切除，避免一些并發癥的發生，目前胸腔鏡可廣泛應用于CPAM的診療，且安全、可行、有效［18-19］。張新文等［20］研究表明，根據就診醫療機構水平和患兒實際臨床表現情況，建議患兒在生后3個月可以手術，且最晚不可超過2歲。目前，手術時機的最佳選擇仍需進一步臨床經驗積累和理論深入研究。

本病例在診療過程中存在一定曲折，但總體診斷明確，治療效果滿意。不足之處為缺乏病理學證實。本病例仍需密切動態觀察病情變化，待擇期手術后，完善病理學檢查，為影像學和病理學互補診斷CPAM提供更多的臨床實踐，為今后臨床更早更精準診治CPAM提供經驗積累和理論依據。總之，本病例提醒廣大臨床工作者，當小嬰兒肺部影像學有大片狀異常密度增高影時，尤其是經積極抗感染后，影像學變化不顯著，需高度警惕CPAM可能性，及時行胸部增強CT進一步明確診斷。在實際臨床工作中，規范優化CPAM診治流程，結合影像學評估，合并肺部感染時要積極有效控制感染，根據患兒病情實際臨床情況，選擇合適手術時機有效切除肺部病變組織，大多患兒可以取得良好的臨床療效和遠期預后。

作者貢獻聲明張松林：文章撰寫；丁聰：實施研究；侯杰：采集數據；郭燕軍：論文指導